FORMAT PENULISAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Nurul Faizah

NIM : 18230100034
Tempat Praktik : RSU Adhyaksa
Tanggal : 2 November 2023

A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : Tn. A
Tempat/tgl lahir : Jakarta, 17/06/1977
Golongan Darah : A/B/AB/O
Pendidikan Terakhir : SMA
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status Perkawinan : Menikah (bercerai)
Pekerjaan : Serabutan
Alamat : Jl. Kalibata Timur
Diagnosa Medis : Obs Febris susp DHF , Selulitis pedis, Hipokalemia

2. Identitas Penanggung jawab

Nama : Susanto
Umur : 41 th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Jawa
Hubungan dgn klien : Adik
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Kalibata Timur

1
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama : Nyeri pada bagian kaki kanan dan terasa gatal
2. Keluhan Tambahan: Bengkak pada kaki kanan, nyeri saat berjalan
3. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke IGD mengeluh kaki sakit dan bengkak sudah 4
hari yang lalu, demam 3 hari, mual dirasakan, nafsu makan berkurang, pusing dirasakan,
sebelumnya pasien mengobati luka nya dirumah dengan kapur sirih dan bedak viva
4. Riwayat Penyakit Dahulu: Tidak ada
5. Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada
C. 11 Pola Fungsi Gordon
1. Pola Persepsi Kesehatan
Pasien mengatakan jika sakit hanya meminum obat warung terlebih dahulu, jika keluhan
tidak berkurang lalu berobat ke puskesmas terdekat
2. Pola Nutrisi Metabolik
Pasien mengatakan nafsu makan sudah membaik dari sebelumnya, makan habis 1 porsi
3. Pola Eliminasi
Pasien mengatakan BAB lancar 1x sehari dan BAK menggunakan selang kateter
berwarna kuning jernih
4. Pola Latihan-Aktivitas

Penilaian
No Aktivitas 0 1 2 3 4
1 Kemampuan melakukan ROM √
2 Kemampuan mobilitas ditempat tidur √
3 Kemampuan makan dan minum √
4 Kemampuan toileting √
5 Kemampuan mandi √
6 Kemampuan berpindah √
7 Kemampuan berpakaian √

2
 5. Pola Kognitif Perseptual/Persepsi Sensori
Pasien dapat berkomunikasi dengan baik, pandangan pasien fokus, pasien dapat
menjawab pertanyaan perawat dengan kooperatif.
6. Pola Istirahat Tidur
Paien mengatakan jarang tidur, kebanyakan bergadang karena teman banyak
yang datang kerumah dan mengobrol sampai pagi, tidur di pagi hari hanya 1 jam
7. Pola Konsep Diri/Persepsi Diri
Pasien tinggal di rumah sendiri tanpa seorang istri, pasien selalu bersyukur
dengan apa yang dimiliki, dan bekerja sebagai penjual petasan
8. Pola Peran dan Hubungan
Pasien mengatakan aktif berorganisasi dan menjadi pengurus dalam organisasi
tersebut
9. Pola Reproduksi Seksual
Tidak Terkaji
10. Pola Pertahanan Diri (Koping)
Pasien mengatakan jika ada masalah yang dihadapi pasien bercerita kepada
temannya dan ibunya dan pengambil keputusan adalah pasien sendiri
11. Pola Keyakinan dan Nilai
Pasien mengatakan sholat 5 waktu namun selama sakit pasien tidak pernah beribadah

3
D. Pemeriksaan Fisik

1. Pemeriksaan Fisik Umum

a. Berat badan : 50 kg Sebelum sakit 50 kg
b. Tinggi badan. : 171 cm
c. Tekana
: 112/70 mmHg
n darah
d. Nadi : 87x/menit
e. Frekuensi
: 20 x/menit
nafas
f. Suhu tubuh : 36,6° C
g. Keadaan
( ) Sakit Ringan (√) Sakit Sedang
umum
( ) Sakit
Sedang
h. Pembesaran (√) Tidak ( ) Ya, Lokasi : ................
kelenjar
betah bening ....................................

2. Sistem Penglihatan
a. Posisi mata (√) Simetris ( ) Asimetris
b. Kelopak mata (√) Normal ( ) Ptosis
c. Pergerakan bola
(√) Normal ( ) Abnormal
mata
d. Konjunctiva ( ) Merah muda ( ) Sangat merah
(√) Anemis
e. Kornea (√) Normal ( )Keruh / berkabut
( ) Terdapat
perdarahan
f. Sklera (v) Ikterik ( ) Anikterik
g. Pupil (√) Isokor
()
( ) Midriasis
Anisokor (
h. Otot – otot mata (√) Tidak ada
) Miosis
kelainan
( ) Juling ke dalam
( ) Juling ke luar
( ) Berada di atas kabur

4
i. Fungsi penglihatan (√) Baik ( ) Kabur

5
 ( ) Dua bentuk / diplopia
j. Tanda – tanda : Tidak ada tanda-tanda peradangan
radang
k. Pemakaian kaca : tidak , jenis : Tidak : ( )
mata
l. Pemakaian kontak : Tidak menggunakan lensa kontak
lensa
m. Reaksi terhadap : Pupil mengecil saat ada cahaya
cahaya

3. Sistem Pendengaran
a. Daun telinga (√) NormalWarna ( ) Tidak, kanan / kiri
b. Karakteristik serumen : coklat Konsistensi : Padat

Bau : Tidak berbau

c. Kondisi telinga tengah (√) Normal ( ) Kemerahan

( ) Bengkak ( ) Terdapat
d. Cairan dari telinga (√) Tidak lesi ( ) Darah

( ) Nanah ( ) lain-lain,.......
e. Perasaan penuh di ( ) Ya (√) Tidak
telinga
f. Tinitus ( ) Ya (√) Tidak
g. Fungsi pendengaran (√) Normal ( ) Kurang
( ) Tuli, kanan / kiri
h. Gangguan ( ) Ya (√) Tidak
keseimbangan
i. Pemakaian alat bantu ( ) Ya (√) Tidak

6
4. Sistem Wicara
(√) Normal ( ) Tidak : .............
( ) Aphasia
( ) Aphonia
( ) Dysartria
( ) Dysphasia
( ) Anarthia

5. Sistem Pernafasan
a. Jalan nafas : (√) Bersih ( ) Ada sumbatan,
Jenis : ..................
b. Pernafasan : ( ) Sesak (√) Tidak sesak
c. Penggunaan
: ( ) Ya (√) Tidak
otot bantu
d. Frekuensi : 20x / menit
e. Irama : (√) Teratur ( ) Tidak teratur
f. Jenis pernafasan : (√) Spontan
()
( ) Kausmaull
Chetnestoke (
( ) lainnya.................... ) Biot

g. Kedalaman : (√) Dalam ( ) Dangkal

h. Batuk : ( ) Ya (√) Tidak
Produktif / tidak produktif
i. Sputum : ( ) Ya (√) Tidak
Putih/kuning/hijau
j. Konsistensi : ( ) Kental ( ) Encer
k. Terdapat darah : ( ) Ya ( ) Tidak
l. Palpasi dada : tidak ada krepitasi pada dada
m. Perkusi dada : suara sonor
n. Suara nafas : ( √) Vesikuler ( ) Ronkhi
( ) Wheezing ( ) Rales
o. Nyeri saat : ( ) Ya (√ ) Tidak

bernafas
7
 p. Penggunaan alat : ( ) Ya (√) Tidak
bantu nafas

6. Sistem
Cardiovaskuler
a. Sirkulasi perifer
: 87 x / menit
 Nadi
: (√) Teratur ( ) Tidak teratur
Irama
: ( ) Lemah (√) Kuat
Denyut
 Tekanan darah : 112/70 mmHg
 Distensi vena jugularis :
Kanan :
( ) Ya (√) Tidak
Kiri :
( ) Ya (√) Tidak

 Temperatur kulit : (√) Hangat ( ) Dingin

 Warna kulit : ( ) Pucat
(√) Kemerahan
( ) Cyanosis
 Pengisian kapiler : <3detik
 Edema : (√) Ya :
( ) Tidak
( ) Tungkai atas
( ) Periorbital
( ) Skrotalis
(√) Tungkai
bawah ( ) Muka
( ) Anasarka

b. Sirkulasi jantung
 Kecepatan denyut : 87 x / menit
apikal
 Irama : (√) Teratur ( ) Tidak teratur
 Kelainan bunyi
: ( ) Murmur ( ) Gallop
jantung
 Sakit dada : ( ) Ya (√) Tidak

8
 Timbulnya : ( ) Saat aktifitas
( ) Tanpa aktivitas
Karakteristik : ( ) Seperti ditusuk
( ) Seperti terbakar
( ) Seperti tertimpa
benda berat
Skala nyeri : tidak ada

7. Sistem Hematologi
Gangguan
Hematologi
 Pucat : ( ) Ya (√) Tidak
 Perdarahan : ( ) Ya
(√) Tidak
( ) Petekie
( ) Purpura
( ) Mimisan
( ) Perdarahan gusi
( ) Ekimosis

8. Sistem saraf pusat

 Keluhan sakit kepala : ( ) Vertigo ( ) Migrain
(√) Lainnya: tidak
ada
()
 Tingkat kesadaran : (√) Compos mentis
Somnolent (
( ) Apatis
) Sopor
( ) Koma
 Glasgow Coma  Gangguan
: E:4M
Scale ( GCS ) Sistem
:6
 Tanda-tanda Persarafan
: ( ) Ya
peningkatan TIK
( ) Muntah proyektil
( ) Nyeri kepala hebat (
) Papil edema
9
: ( ) Kejang
V:5
( ) Mulut mencong

(√) Tidak

( )
Disorientasi (
)
Kelumpuhan

10
 ( ) Polineuritis Ekstremitas
/ ( kanan/kiri/atas/bawah )
 Pemeriksaan refleks kesemutan
: Reflek fisiologis ( ) Tidak
Reflekpatologis : (√) Normal (√) Tidak
: ( ) Ya

9. Sistem Pencernaan
a. Keadaan mulut
 Karies : ( ) Ya (√) Tidak
 Gigi berlubang : ( ) Ya (√) Tidak
 Penggunaan gigi palsu : ( ) Ya (√) Tidak
 Stomatitis : ( ) Ya (√) Tidak
 Lidah kotor : ( ) Ya (√) Tidak
 Salifa (√) Normal ( ) Abnormal

b. Muntah

( ) Ya (√) Tidak
 Isi : ( ) Makanan ( ) Darah
( ) Cairan
 Warna : ( ) Sesuai warna ( ) Kuning
makanan ( ) Hitam
( ) Kehijauan
 Frekuensi : ( ) Coklat x / hari
 Jumlah : ………………………… ml
…………………………

c. Nyeri daerah perut

( ) Ya (√) Tidak
d. Skala nyeri tangan:
e. Lokasi & karakter nyeri

11
( ) Seperti di
( ) Melilit ( ) Kanan atas
tusuk- tusuk

12
 ( ) Panas / seperti ( ) Setempat ( ) Kanan bawah
terbakar
( ) Berpindah-pindah ( ) Menyebar ( ) Kiri Bawah
( ) Cramp (√) menetap

f. Bising usus 4x/menit

g. Diare
( ) Ya (√) Tidak
Lamanya :
.................................
Frekuensi : .................... x /
hari
h. Warna Feses
 kuning ( )
 Coklat (√)
 Hitam ( )
 Putih seperti air cucian ( )
beras
( )
 Seperti dempul
i. Konsistensi Feses
 Setengah padat
(√)  Berdarah ( )
 Terdapat lendir
( )  Tidak ada kelainan ( )
 Cair
( )
j. Konstipasi
 Ya ( )
 Tidak (√)
 Lamanya : ...................
hari
k. Hepar
 Teraba (√)  Tidak teraba ( )
l. Abdomen
 Lembek (√)  Assites ( )
 Kembung ( )  Distensi ( )

13
 10. Sistem endokrin
 Pembesaran kelenjar tiroid : ( ) Ya (√) Tidak
( ) Exopthalmus
( ) Tremor
( ) Diaporesis
 Nafas bau keton : ( ) Ya (√) Tidak
 Luka Gangren : ( ) Ya
(√) Tidak
Lokasi
:
.......................
 Polidipsi ( )
 Pilophagi ( )
 Poliuri ( )

11. Sistem Urogenital

a. Balance Cairan

Pasien mengatakan intake cairan dibatasi 600 ml/hari

b. Perubahan pola kemih
 ( ) Retensi
 ( ) Urgensi  ( ) Disuria
 ( ) Tidak lampias
 ( ) Nokturia  ( ) Inkontinensia
 ( ) Anuria

c. B.A.K
Warna
 (√) Kuning jernih  ( ) Kuning kental / coklat
 ( ) Merah  ( ) Putih

d. Distensi kandung kemih

( ) Ya (√) Tidak

14
 e. Sakit pinggang
( ) Ya (√) Tidak

f. Skala nyeri : ..................................

12. Sistem Integumen

 Turgor kulit : (√) Baik ( ) Buruk
 Temperatur kulit : 36,4° C
 Warna Kulit :
( ) Pucat ( ) Sianosis (√) Kemerahan

 Keadaan kulit : ( ) Baik ( ) Lesi ( ) Ulkus

(√) Luka, lokasi : telapak kaki
( ) Insisi operasi, lokasi :
Kondisi luka : Bengkak pada daerah luka dan
teraba panas skala nyeri VAS 4-5
( ) Gatal-gatal ( ) Memar / lebam
( ) Luka bakar, grade : .................. luas luka................%
( ) Dekubitus, lokasi : ...................................................
( ) Kelainan pigmen

 Kelainan kulit
( ) Ya, sebutkan : ................. (√) Tidak
 Kondisi kulit daerah pemasangan infus : tidak tampak kemerahan
 Keadaan rambut
Tekstur : (√) Baik ( ) Tidak ( ) Alopesia
Kebersihan : (√) Bersih ( ) Ketombe ( ) Lengket
( ) Lainnya : ......................
 Keadaan kuku
(√) Normal
( ) Abnormal ( ) Paronikia ( ) Clubbing
( ) Garis beau ( ) Spoon nail

15
13. Sistem Muskuloskeletal
 Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya (√) Tidak
 Sakit pada tulang, sendi, kulit : ( ) Ya (√) Tidak
 Fraktur : ( ) Ya (√) Tidak
Lokasi : .......................................
Kondisi : .....................................
 Kelainan bentuk tulang sendi :
( ) Kontraktur ( ) Bengkak
( ) Lainnya, sebutkan : ..................................................................................
 Kelainan struktur tulang belakang :
( ) Skoliasis ( ) Lordosis ( ) Kiposis
 Keadaan tonus otot
(√) Baik ( ) Hipertoni ( ) Hipotoni ( ) Atoni
 Kekuatan otot

5 5 5 5 5 5 5 5

5 5 5 5 5 5 5 5

16
E. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Darah lengkap (2/11/2023)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

Hemoglobin 10.9 g/dL 13.2 - 17.3
HCT 33 % 40 - 52
WBC 3.3 ribu/uL 3.8 - 10.6
MCH 29.5 pg 26 - 34
MCHC 33.5 g/dL 32 - 36
MCV 87.8 fL 80 - 100
Trombosit 87 ribu/uL 150 - 440
SGOT 21 mU/dl <33
SGPT 16 mU/dl <50
Albumin 2.9 g/dL 3.5 – 5.2
Globulin 3.7 g/dL 1.9 – 3.5
PCT 0.31 ng/mL <0.5

17
 F. Analisa Data

No Data Masalah Etiologi

1. Ds : Gangguan Integritas Faktor mekanis

- Pasien mengeluh nyeri pada daerah kaki, Kulit
terasa gatal
- pasien mengatakan saat berjalan kaki
terasa nyeri
Do :
- Tampak luka pada kedua kaki,
bengkak pada kaki kanan, warna
kulit kehitaman dan berkelupas
- Pasien tampak berteriak jika
kesakitan
P : Luka pada kaki kanan
Q : nyeri terasa berdenyut dan
tertusuk
R : lokasi nyeri pada bagian pedis
kanan
S:
T : Nyeri dirasakan terus menerus
- Hasil Lab tgl 9/5/23
WBC 3.3 ribu/uL
Albumin 2.9 g/dL
- TTV
TD : 112/70 mmHg, N : 87x/menit, RR
: 20x/menit, S : 36,6, SpO2 : 99%
- IVFD Gelofusin/24 jam
- IVFD Asering/8jam
2. Ds : Risiko Perdarahan gangguan
- Pasien mengatakan tidak ada koagulasi
perdarahan

Do :
- Tampak anemis dan ikterik pada bagian
mata
- TTV
TD : 112/70 mmHg, N : 87x/menit, RR
: 20x/menit, S : 36,6, SpO2 : 99%
- Hasil Lab tgl 10/523
WBC 4.4 ribu/uL
HB ; 9,2 gr/dL
HCT 27 %
Trombosit 54 ribu/dL
3 Ds : - Risiko Infeksi Ketidakadekuatan
pertahan tubuh
Do : sekunder
- TTV
18
 TD : 112/70 mmHg, N : 87x/menit, RR
: 20x/menit, S : 36,6, SpO2 : 99%
- Hasil Lab 10/4/23
WBC 4.4 ribu/uL
HB ; 9,2 gr/dL
HCT 27 %
Trombosit 54 ribu/dL
- IVFD Gelofusin/24 jam
- IVFD Asering/8jam
- DC terpasang
- terdapat luka pada pedis sinistra

19
B. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan integritas kulit
2. Risiko Perdarahan
3. Risiko Infeksi

20

C. Nursing Care Plan
No. Tujuan Intervensi Keperawatan
Dx.
1. Setelah dilakukan Perawatan Luka
tindakan Observasi :
keperawatan selama - Monitor karakteristik luka
3x24 jam (drainase, warna, ukuran,
diharapkan bau)
penyembuhan luka - Monitor tanda-tanda
meningkat dengan infeksi
kriteria hasil : Terapeutik :
- Penyatuan kulit - Lepaskan balutan dan
menigkat plester secara perlahan
- Nyeri menurun - bersihkan dengan cairan
- Infeksi NaCl atau pembersih
menurun nontoksik sesuai kebuthan
- Hematoma - Berikan salep yang sesuai
berkurang ke kulit/lesi, jika perlu
- Pasang balutan sesuai jenis
luka
- Pertahankan teknik steril
saat melakukan perawatan
luka
Edukasi :
- Anjurkan mengkonsumsi
makanan tinggi kalori dan
protein
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
antibiotik jika perlu
63
Implementasi Keperawatan
Kamis, 2 nov 2023
- Melakukan pengkajian luka
pasien
Hasil : Tampak luka
pada kedua kaki,
bengkak pada kaki
kanan, warna kulit
kehitaman dan
berkelupas
Pasien tampak berteriak
jika kesakitan saat kaki
digerakan kesalah satu
sisi
P : Luka pada kaki
kanan
Q : nyeri terasa
berdenyut dan tertusuk
R : lokasi nyeri pada
bagian pedis kanan
S : skala nyeri VAS 4
T : Nyeri dirasakan
terus menerus
- Memberikan salep dan
melakukan edukasi cara
pemberian pada daerah kulit
pasien
Hasil :LDC 5% dalam
vaseline album 50 gr
diberikan 5x/hari seluruh
tungkai, AC 2% dalam
klobetasol oint 30gr 3x sehari
oles pada bercak hitam,
tampak keluarga pasien dan
pasien paham apa yang
diajarkan
- Menganjurkan
mengkonsumsi makanan
tingggi protein
Hasil : pasien mengatakan
orang tua sudah membawa
putih telur tapi tidak boleh
dimakan oleh saudara karena
takut membuat kulit lebih
gatal
jumat, 3 nov 2023
- Menanyakan keluhan pada
luka pasien
Hasil : Pasien mengatakan
masih nyeri dan bengkak
 pada daerah tungkai kaki
kanan, teraba panas pada
daerah yang bengkak, nyeri
saat ditekan
- Melakukan pemeriksaan TTV
Hasil : TD : 113/60 mmHg, N
: 85x/mnt, S: 36,4oC, RR :
18x/menit, SpO2 : 99%
- Menganjurkan pasien
mencoba memamai salep
pada daerah luka
Hasil : Pasien mampu
melakukan nya sediri
walaupun dengan dipaksa
terlebih dahulu karena takut
nyeri saat memakainya
sendiri
- Menganjurkan pasien untuk
meninggikan kaki dengan
bantal
Hasil : pasien mengikuti
anjuran yang diberikan

Sabtu 4 nov 2023

- Mengkaji luka pasien
Hasil : Luka pasien tampak
kering, bersih, bengkak
berkurang, pasien
mengatakan nyeri berkurang
dari sebelumnya VAS 2-3
- Membantu pasein
mengoleskan salep pada
daerah luka
Hasil : Pasien mengatakan
senang dibantu karena orang
tuanya belum datang
- Melakukan ttv pasien
Hasil : TD : 140/80 mmHg, N
: 95x/mnt, S: 36,5oC, RR :
20x/menit, SpO2 : 99%
- Membantu memberikan obat
sore pasien
Hasil : Clanexi 1gr diberikan
melalui injeksi
2 Setelah dilakukan PencegahanPerdarahan Kamis, 2 nov 2023
tindakan Observasi - Melakukan observasi tanda-
keperawatan selama - Monitor tanda dan tanda perdarahan
3x24 jam gejala perdarahan Hasil : Pasien mengatakan
diharapkan tingkat - Monitor nilai tidak ada berdarah pada
perdarahan hematokrit/hemoglobin bagian tubuhnya, bab juga
menurun dengan sebelum dan setelah tidak berdarah, tidak tampak
kriteria hasil : kehilangan darah perdarahan dan lebabm pada
- Kognitif meningkat - Monitor tanda-tanda vital naggota tubuh
- Hemoglobin ortostatik - Mengambil sample darah
membaik - Monitor koagulasi (mis: lengkap pasien
- Hematokrit prothrombin time (PT), Hasil : pasien kooperatif saat
membaik partial thromboplastin time diambil darah, hasil lab HB :
 (PTT), fibrinogen,
degradasi fibrin dan/atau
platelet)
Terapeutik
- Pertahankan bed rest
selama perdarahan
- Batasi tindakan invasive,
jika perlu
- Gunakan kasur pencegah
decubitus
- Hindari pengukuran suhu
rektal
Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala
perdarahan
- Anjurkan menggunakan
kaus kaki saat ambulasi
- Anjurkan meningkatkan
asupan cairan untuk
menghindari konstipasi
- Anjurkan menghindari
aspirin atau antikoagulan
- Anjurkan meningkatkan
asupan makanan dan
vitamin K
- Anjurkan segera melapor
jika terjadi perdarahan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian obat
pengontrol perdarahan, jika
perlu
- Kolaborasi pemberian
produk darah, jika perlu
- Kolaborasi pemberian
pelunak tinja, jika perlu
3 Setelah dilakukan Pencegahan Infeksi
tindakan Observasi
keperawatan selama - Monitor tanda gejala
2x24 jam infeksi lokal dan
diharapkan derajat sistemik
infeksi menurun Terapeutik
dengan kriteria hasil
- Batasi jumlah pengujung
: tbengkak dan teraba panas
- Demam tidak ada - Berikan perawatan Kulit
- Kemerahan tidak
- cuci tangan sebelum dan
ada
sesuda kontak dengan pasien diambil darah, hasil lab HB :
- Nyeri tidak ada
dan lingkungan
- Bengkak tidak ada
- Kadar sel darah - Pertahankan teknik aseptik
9,2 g/dL, HCT : 27 %,
Trombosit 54
ribu/uL,eritrtosit 3,1 juta/uL
- Menganjurkan pasien untuk
istirahat ditempat tidur
Hasil : Pasien mengerti apa
yang dijelaskan oleh perawat,
pasien tampak mengikuti
saran dari perawat
- Menganjurkan pasien segera
melapor jika melakukan
sesuatu dan terjadi
perdarahan (seperti sikat gigi
berdarah dan jatuh)
Hasil : pasien mengatakan
tidak berdarah dan jika itu
terjadi akan segera melapor
Jumat, 3 nov 2023
- Menanyakan keluhan pasien
saat ini
Hasil : Pasien mengatakan
tidak ada darah yang keluar
saat bab dan hanya nyeri saja
- Melakukan pemeriksaan TTV
Hasil : TD : 113/60 mmHg, N
: 85x/mnt, S: 36,4oC, RR :
18x/menit, SpO2 : 99%
- Mengganti cairan infus
pasien
Hasil : Asering 500cc/8 jam
diberikan
Sabtu 4 nov 2023
- Melakukan ttv pasien
Hasil : TD : 140/80 mmHg, N
: 95x/mnt, S: 36,5oC, RR :
20x/menit, SpO2 : 99%
- Menanyakan keluhan pasien
saat ini
Hasil : pasien mengatakan
akan melakukan transfusi
darah hari ini, tampak pasien
menerima dilakukan transfusi
darah
Kamis , 2 Nov 2023
- Mengobservasi tanda dan
gejala infeksi
Hasil : Pasien mengatakan
tidak ada demam, pasien
tampak berbincang-bincang
dengan teman sekamar,
- Mengambil sample darah
lengkap pasien
Hasil : pasien kooperatif saat
9,2 g/dL, HCT : 27 %,
Trombosit 54, Leukosit 4.4
putih membaik ribu/uL
Edukasi
- Jelaskan tanda-tanda infeksi Jumat, 3 Nov 2023
- Menganjurkan pasien
- Ajarkan cara memeriksa mencoba memamai salep
luka pada daerah luka
Kolaborasi Hasil : Keluhan luka saat ini
nyeri, Pasien mampu
- Kolaborasi pemberian melakukan nya sediri
imunisasi walaupun dengan dipaksa
terlebih dahulu karena takut
nyeri saat memakainya
sendiri
- Menjelaskan tanda-tanda
infeksi pada luka
Hasil : pasien mengerti tanda
tanda infeksi seperti
kemerahan, bengkak panas
pada daerah luka merupakan
tanda dan gejala infeksi

Sabtu, 4 Nov 2023

- Melakukan ttv pasien
Hasil : TD : 140/80 mmHg, N
: 95x/mnt, S: 36,5oC, RR :
20x/menit, SpO2 : 99%
- Membantu pasein
mengoleskan salep pada
daerah luka
Hasil : Pasien mengatakan
senang dibantu karena orang
tuanya belum datang, tampak
luka kering tidak teraba panas
bengkak masih tampak
 Tgl No. Evaluasi Keperawatan
Dx
2/nov./23 1 S:
Pasien mengatakan nyeri pada kaki kanan
O:
Kes : Compos mentis, Ku tampak sakit sedang, TD : 112/70 mmHg, N :
87x/menit, RR: 20x/menit, S : 36,6, SpO2 : 99%, Tampak luka pada kedua
kaki, bengkak pada kaki kanan, warna kulit kehitaman dan berkelupas,
Pasien tampak berteriak jika kesakitan saat kaki digerakan kesalah satu sisi
P : Luka pada kaki kanan
Q : nyeri terasa berdenyut dan tertusuk
R : lokasi nyeri pada bagian pedis kanan
S : Skala Nyeri VAS 4
T : Nyeri dirasakan terus menerus
-A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
- Observasi karakteistik luka
- Lakukan perawatan luka

3/nov/23 1 S:
Pasien mengatakan masih nyeri dan bengkak pada daerah tungkai kaki
kanan,
O:
Kes : Compos mentis, Ku tampak sakit sedang, TD : 113/60 mmHg, N :
85x/mnt, S: 36,4oC, RR : 18x/menit, SpO2 : 99%, Terpasnag IVFD
Asering 500cc/8jam dan IVFD Gelofusin/24 jam , kaki tampak bengkak,
nyeri saat ditekan teeraba panas
A: Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Observasi karakteistik luka
- Lakukan perawatan luka
- Edukasi tanda tanda infeksi pada luka
04/nov/ 1 S:
2023 Pasien mengatakan bengkak dan nyeri berkurang VAS 2-3
-Kes : Compos mentis, Ku tampak sakit sedang, TD : 140/80 mmHg, N :
95x/mnt, S: 36,5oC, RR : 20x/menit, SpO2 : 99%, Terpasang IVFD Asering
500cc/8jam dan IVFD Gelofusin/24 jam , Luka pasien tampak kering, bersih,
bengkak berkurang
-A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
- Motivasi pasien untuk melakukan pemberian salep secara rutin

2/nov/2023 2 S:
 Pasien mengatakan tidak ada berdarah pada bagian tubuhnya, dan bab tidak
berdarah
O:
Kes : Compos mentis, Ku tampak sakit sedang, TD : 112/70 mmHg, N :
87x/menit, RR: 20x/menit, S : 36,6, SpO2 : 99%, hasil lab HB : 9,2 g/dL,
HCT : 27 %, Trombosit 54 Terpasnag IVFD RL 500cc/20tpm,tidak
tampak perdarahan dan lebab pada anggota tubuh, pasien tampak mengerti
apa yang diajarkan oleh perawat
A: Masalah tbelum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Manajamen perdarahan

3/nov//23 2 S:
Pasien mengatakan tidak ada perdarahan hanya nyeri saja dirasakannya
-Kes : Compos mentis, Ku tampak sakit sedang, TTV : Hasil : TD : 113/60
mmHg, N : 85x/mnt, S: 36,4oC, RR : 18x/menit, SpO2 : 99%, Terpasnag
IVFD Asering 500cc/8jam dan IVFD Gelofusin/24 jam
-A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
- Manajemen perdarahan
4/nov//23 2 S : pasien mengatakan akan melakukan transfusi darah hari ini
O:
Kes : Compos mentis, Ku tampak sakit sedang, TD : 140/80 mmHg, N :
95x/mnt, S: 36,5oC, RR : 20x/menit, SpO2 : 99%, tampak pasien menerima
dilakukan transfusi darah
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Manajemen nyeri
2//nov/23 3 S:
Pasien mengatakan tidak ada demam
O:
-Kes : Compos mentis, Ku tampak sakit sedang, TD : 112/70 mmHg, N :
87x/menit, RR: 20x/menit, S : 36,6, SpO2 : 99%, hasil lab HB : 9,2 g/dL,
HCT : 27 %, Trombosit 54 Terpasang IVFD Asering 500cc/8jam dan IVFD
Gelofusin/24 jam, teraba panas dan bengkak pada tungkai kanan
A: Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Manajamen pencegahan infeksi

3/nov/2023 3 S:
Pasien mengatakan nyeri dirasakan pada luka dan pasien mengatakan mengerti
apa yang telah dijelaskan tentang tanda-tanda infeksi pada luka
O:
 -Kes : Compos mentis, Ku tampak sakit sedang, TD : 113/60 mmHg, N :
85x/mnt, S: 36,4oC, RR : 18x/menit, SpO2 : 99%, Terpasang IVFD Asering
500cc/8jam dan IVFD Gelofusin/24 jam, tampak bengkak pada tungkai kanan
A: Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Manajamen pencegahan infeksi

4/nov/23 3 S:
Pasien mengatakan senang dibantu untuk mengoleskan luka nya
O:
-Kes : Compos mentis, Ku tampak sakit sedang, TD : 140/80 mmHg, N :
95x/mnt, S: 36,5oC, RR : 20x/menit, SpO2 : 99%Terpasang IVFD Asering
500cc/8jam dan IVFD Gelofusin/24 jam, tampak luka kering tidak teraba
panas bengkak masih tampak
A: Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Manajamen pencegahan infeksi