ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

A DI RUANG MELATI
STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
SEMESTER GANJIL 2022/2023

Nabila Ayu Hafifa

22124291517011

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS NASIONAL
2022
 ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Nabila Ayu Hafifa

NIM : 22124291517011
Tempat Praktik : R. Melati
Tanggal : 14-11-2022

A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : Tn. A (L)
Usia/tgl lahir : 47 th / 28-10-1975
Golongan Darah :-
Pendidikan Terakhir : SLTA Sederajat
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : wiraswasta
Alamat : Jl. Rusunawa Blk Pasar Rebo Tower A lt. 6/3 Rt.
14/01 Kec.Kel Ciracas-Jakarta Timur
Diagnosa : Hiperglikemia, DM

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. D
Umur :-
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hubungan dg Klien : Istri
Alamat : Jl. Rusunawa Blk Pasar Rebo Tower A lt. 6/3 Rt.
14/01 Kec.Kel Ciracas-Jakarta Timur
Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama :
Lemas
2. Keluhan Tambahan: lemas 1 hari SMRS, muntah, BAB cair, batuk, demam,
pusing.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien datang ke IGD pada tanggal 14 November 2022 pukul 13.27 lemas 1 hari
SMRS, muntah, BAB cair sejak 3 hari yang lalu, batuk, demam, pusing, klien
juga mengatakan mual, tidak nafsu makan. Dilakukan tindakan pemasangan
 IVFD Nacl 0.9%/8jam, cek lab DL, OT/PT, GDS, Ur/Cr. EKG. Pada tanggal 14
November 2022, pukul 21.34 klien dipindahkan ke ruang ranap Melati 704.9
dengan keadaan umum klien sedang, kesadaran composmentis, terpasang IVFD
Nacl 0.9%/8jam, terpasang oksigen nasal kanul 3lpm, posisi tidur klien semi
fowler, klien tampak lemas.
4. Riwayat Penyakit Dahulu:
Klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit DM, TB, Asma
5. Riwayat Penyakit Keluarga: klien mengatakan ayah kandung dari klien
menderita penyakit yang sama yaitu DM

B. 11 Pola Fungsi Gordon

1. Pola Persepsi Kesehatan
Klien mengatakan bahwa sebelumnya klien hanya melakukan pengobatan rawat
jalan dan tidak pernah dirawat di RS
2. Pola Nutrisi Metabolik
Sebelum Sakit Sesudah Sakit
Frekuensi makan 3-4x sehari 2x sehari
Pantangan makanan Tidak ada pantangan Makanan yang digoreng,
alkohol.
Intake cairan Tidak ada Batasan Tidak ada batasan
Alat bantu - -
Kesulitan menelan - -

3. Pola Eliminasi
Klien mengatakan sebelum sakit tidak ada masalah defekasi, BAB lancar 1 hari
1x, BAK lancar, klien mengatakan sejak menderita DM BAK menjadi sering.
Urine berwarna kuning. Setelah sakit klien sudah 3 hari BAB cair, selama di RS
sehari bisa sampai 3-4x BAB.

Intake cairan : >1000ml/hari

Output cairan : >700ml
4. Pola Latihan-Aktivitas
Kemampuan klien dalam menata diri apabila tingkat kemampuan:
Aktifitas Klien Skala/Nilai
Mandiri 0
Dengan alat bantu 1
Dibantu oleh orang lain 2
Dibantu orang lain dan alat 3
 Tergantung dalam melakukan
4
aktifitas

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Pemeliharaan Kesehatan diri *
Mandi *
Berpakaian *
Mobilitas di tempat tidur *
Berpindah *
Makan *

5. Pola Kognitif Perseptual/Persepsi Sensori

Indra penglihatan : klien mengatakan penglihatan masih normal
Indra pendengaran : pendengaran klien masih normal
Indra penciuman : Fungsi penciuman klien normal tidak bermasalah
Indra pengecap : normal
Indra peraba : klien masih bisa merasakan
6. Pola Istirahat Tidur
Sebelum sakit Sesudah sakit
Tidur Siang Tidur Tidur Tidur
Malam Siang Malam
Frekuensi Tidak tidur 8 jam 2 jam 4 jam
tidur siang
7. Pola Konsep Diri/Persepsi Diri
Klien mengatakan diri nya mampu melakukan kegiatan tetapi tubuh klien lemas,
klien menghargai dirinya, klien menjalani peran sebagai ayah, suami, dan kepala
keluarga dirumah. Istri klien mengatakan sebelum sakit suami nya masih
menjalankan tugas dan kewajibannya. Selama sakit klien mengatakan diri nya
sudah ikhlas menjalankan pengobatan dirawat inap , klien berserah diri kepada
Tuhan yang maha esa. Keluarga klien selalu memberi dukungan kepada klien
8. Pola Peran dan Hubungan
Setelah sakit klien tidak bisa menjalankan perannya sebagai ayah, suami dan
juga kepala keluarga karena harus dirawat inap, klien mengatakan istrinya tidak
selalu menemaninya karena harus menjaga anaknya dirumah.
 9. Pola Reproduksi Seksual
Klien mengatakan tidak ada masalah dalam reproduksi seksualnya.
10. Pola Pertahanan Diri (Koping)
Klien mengatakan jika dirinya stress selalu melakukan ibadah sesuai dengan
keyakinan nya
11. Pola Keyakinan dan nilai
Klien beragama islam dan menjalankan ibadah sholat 5 waktu

C. Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan Fisik Umum
a. Berat badan : 70,0 kg Sebelum sakit: - kg
b. Tinggi badan : 170 cm
c. Tekana Darah : 104/59 mmHg
d. Nadi : 80x/menit
e. Frekuensi nafas : 20 x/menit
f. Suhu tubuh : 36.4° C
g. Keadaan umum ( ) sakit ringan (√) sakit sedang ( ) sakit
2. Pembesaran kelenjar getah bening (√) tidak ( ) ya, lokasi:
3. Sistem penglihatan
a. Posisi mata (√) simetris ( ) asimetris
b. Kelopak mata (√) normal ( ) ptosis
c. Pergerakan bola mata (√) normal ( ) abnormal
d. Konjungtiva ( ) merah muda ( ) sangat merah (√ ) anemis
e. Kornea ( ) normal ( √ ) keruh/berkabut ( ) terdapat perdarahan
f. Sklera (√) ikterik ( ) anikterik
g. Pupil (√) isokor ( ) anisokor
( ) midriasis ( ) miosis
h. Otot-otot mata (√) tidak ada kelainan ( ) juling ke dalam
( ) juling ke luar ( ) berada di atas kabur
i. Fungsi penglihatan ( ) baik ( √ ) kabur ( ) dua bentuk/diplopia
j. Tanda-tanda radang : tidak ada
k. Pemakaian kaca : ya, jenis: tidak: (√)
l. Pemakaian lensa kontak: tidak ada
m. Reaksi terhadap cahaya: gerakan pupil mata normal.
4. Sistem pendengaran
a. Daun telinga (√) normal ( ) tidak, kanan/kiri
b. Karakteristik serumen warna: kuning konsistensi: sedikit kental
Bau: khas
c. Kondisi telinga tengah (√) normal ( ) kemerahan
( ) bengkak ( ) terdapat lesi
 d. Cairan dari telinga (√) tidak ( ) darah
( ) nanah ( ) lain-lain,...
e. Perasaan penuh di telinga ( ) ya (√) tidak
f. Tinitus ( ) ya (√) tidak
g. Fungsi pendengaran (√) normal ( ) kurang ( ) tuli, kanan/kiri
h. Gangguan keseimbangan ( ) ya (√) tidak
i. Pemakaian alat bantu ( ) ya (√) tidak
5. Sistem wicara (√) normal ( ) tidak:...
( ) aphasia
( ) aphonia
( ) dysartia
( ) dysphasia
( ) anarthia
6. Sistem pernafasan
a. Jalan nafas : (√) bersih ( ) ada sumbatan, jenis:......
b. Pernafasan : ( ) sesak ( √ ) tidak sesak
c. Penggunaan otot bantu : ( ) ya ( √ ) tidak
d. Frekuensi : 20 x/menit
e. Irama : (√) teratur ( ) tidak teratur
f. Jenis pernafasan : (√) spontan ( ) chetnestoke
( ) kausmaull ( ) biot ( ) lainnya
g. Kedalaman : ( ) dalam (√ ) dangkal
h. Batuk : ( ) ya ( √) tidak
Produktif / tidak produktif
i. Sputum : ( ) ya (√) tidak
Putih/kuning/hijau
j. Konsistensi : ( ) kental ( ) encer
k. Terdapat darah : ( ) ya (√) tidak
l. Palpasi dada : tidak ada kelainan
m. Perkusi dada :
n. Suara nafas : ( √ ) vesikuler ( ) ronkhi
( ) wheezing ( ) rales
o. Nyeri saat bernafas : ( ) ya (√) tidak
p. Penggunaan alat bantu nafas: ( ) ya ( √ ) tidak
7. Sistem kardiovaskuler
a. Sirkulasi perifer
 Nadi : 80 x/menit
Irama : (√) teratur ( ) tidak teratur
Denyut : ( ) lemah (√) kuat
  Tekanan darah : 104/59 mmHg
 Distensi vena jugularis:
Kanan : ( ) ya (√) tidak
Kiri : ( ) ya (√) tidak
 Temperatur kulit : (√) hangat ( ) dingin
 Warna kulit : (√) pucat ( ) kemerahan ( ) syanosis
 Pengisian kapiler : <3 detik
 Edema : ( ) ya (√) tidak
( ) tungkai atas
( ) periorbital
( ) skrotalis
( ) tungkai bawah
( ) muka
( ) anasarka
b. Sirkulasi jantung
 Kecepatan denyut : x/menit
 Irama : (√) teratur ( ) tidak teratur
 Kelainan bunyi jantung : ( ) murmur ( ) gallop
 Sakit dada : ( ) ya (√) tidak
Timbulnya : ( ) saat aktivitas ( ) tanpa aktivitas
Karakteristik : ( ) ditusuk
( ) terbakar ( ) tertimpa benda berat
Skala nyeri :
8. Sistem hematologi
Gangguan hematologi
 Pucat : ( ) ya (√) tidak
 Perdarahan : ( ) ya (√) tidak
( ) petekie ( ) purpura ( ) mimisan ( ) ekimosis ( ) perdarahan gusi
9. Sistem saraf pusat
 Keluhan sakit kepala : ( √ ) vertigo ( ) migrain ( ) lainnya:....
 Tingkat kesadaran : (√) compos mentis ( ) somnolent ( ) apatis
( ) sopor ( ) koma
 Glasgow coma scale (GCS): E: 4 M: 6 V: 5
 Tanda-tanda peningkatan TIK: ( ) muntah proyektil
( ) nyeri kepala hebat
( ) papil edema
 Gangguan sistem persarafan:( ) kejang ( ) disorientasi
( ) mulut mencong ( ) kelumpuhan ekstremitas
( ) polineuritis/kesemutan
 Pemeriksaan refleks
 Refleks fisiologis : ( ) normal ( ) tidak
Refleks patologis : ( ) normal ( ) tidak
10. Sistem pencernaan
a. Keadaan mulut
 Karies : ( ) ya (√) tidak
 Gigi berlubang : ( ) ya (√) tidak
 Penggunaan gigi palsu : ( ) ya (√) tidak
 Stomatitis : ( ) ya (√) tidak
 Lidah kotor : ( ) ya (√) tidak
 Saliva : (√) Normal ( ) abnormal
b. Muntah : ( √) ya ( ) tidak
 Isi : ( √ ) makanan ( ) cairan ( )
darah
 Warna : ( √) sesuai warna makanan ( ) kuning
( ) hitam ( ) coklat
 Frekuensi : 2x
 Jumlah :-
c. Nyeri daerah perut ( ) ya (√) tidak
d. Skala nyeri :
e. Lokasi & karakter nyeri ( ) seperti ditusuk ( ) melilit ( ) kanan atas
( ) panas/terbakar ( ) setempat ( ) kanan bawah
( ) berpindah-pindah ( ) menyebar ( ) kiri bawah
( ) cramp ( ) kiri atas
f. Bising usus 10x/menit
g. Diare ( √ ) ya ( ) tidak
Lamanya: 3 hari
Frekuensi: 3-4x/hari
h. Warna feses (√) kuning ( ) coklat ( ) hitam
( ) putih seperti air cucian beras ( ) dempul
i. Konsistensi feses ( ) setengah padat ( ) terdapat lendir ( √ ) cair
( ) berdarah ( ) tidak ada kelainan
j. Konstipasi ( ) ya (√ ) tidak
Lamanya:- hari
k. Hepar ( ) teraba ( ) tidak teraba
l. Abdomen ( ) lembek ( √ ) asites ( ) kembung ( ) distensi
11. Sistem endokrin
 Pembesaran kelenjar tiroid : ( ) ya (√) tidak
( ) exopthalamus
( ) tremor
( ) diaporesis
  Nafas bau keton : ( ) ya (√) tidak
 Luka gangren : ( ) ya (√) tidak
Lokasi:
 Polidipsi ( ) ya (√) tidak
 Poliphagi ( ) ya (√) tidak
 Poliuri ( √ ) ya ( ) tidak
 Oliguria ( ) ya (√) tidak
12. Sistem urogenital
a. Balance cairan
Intake: >1000 ml. output: >700 ml.
b. Perubahan pola kemih
( ) retensi ( ) urgensi ( ) disuria ( ) tidak lampias
( ) nokturia ( ) inkontinensia ( ) anuria
c. BAK
Warna: (√ ) kuning jernih ( ) kuning pekat/coklat
( ) merah ( ) putih
d. Distensi kandung kemih ( ) ya ( ) tidak
e. Sakit pinggang ( ) ya (√) tidak
f. Skala nyeri: -
13. Sistem integumen
 Turgor kulit : (√) baik ( ) buruk
 Temperatur kulit: 36,4°C
 Warna kulit : ( √ ) pucat ( ) sianosis ( ) kemerahan
 Keadaan kulit : (√) baik ( ) lesi ( ) ulkus
( ) luka, lokasi:
( ) insisi operasi, lokasi:
Kondisi luka:
( ) gatal-gatal
( ) memar/lebam
( ) luka bakar, grade: luas luka: %
( ) dekubitus, lokasi:
( ) kelainan pigmen
 Kelainan kulit : ( ) ya, sebutkan: (√) tidak
 Kondisi kulit daerah cimino baik, tidak ada pembengkakan.
 Keadaan rambut
Tekstur : (√) baik ( ) tidak ( ) alopesia
Kebersihan : (√) bersih ( ) ketombe ( ) lengket ( )lainnya:…….
 Keadaan kuku : (√) normal ( ) abnormal ( ) paronika ( ) clubbing
( ) garis beau ( ) spoon nail
 Kebersihan : Kotor
14. Sistem Muskuloskeletal
 Kesulitan dalam pergerakan : ( √ ) ya ( ) tidak
 Sakit pada tulang, sendi, kulit : ( ) ya ( √) tidak
 Fraktur : ( ) ya (√) tidak
Lokasi:
Kondisi:
 Kelainan bentuk tulang sendi: ( ) kontraktur ( ) bengkak ( ) lainnya,
sebutkan:...
 Kelainan struktur tulang belakang: ( ) skoliosis ( ) lordosis ( ) kifosis ▪
Keadaan tonus otot : (√) baik ( ) hipertoni ( ) hipotoni ( ) atoni
 Kekuatan Otot

5 5

5 5
D. Pemeriksaan penunjang
Tanggal
pemeriksa Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
n
14-11-2022 Laboratorium
(Hematologi)
- Hemoglobin L 12.7 g/dL 13.2-17.3
- Hematokrit L 36 % 40-52
- Eritrosit 4.4 juta/uL 4.4-5.9
- Leukosit H 12.90 /uL 3.80-10.60
- Trombosit H 610 ribu/uL 150-440
Hitung Jenis
- Basofil 0 % 0-1
- Eosinofil 1 % 1-3
- Neutrofil batang L0 % 3-5
- Neutrofil segmen H 81 % 50-70
- Limfosit L 13 % 25-40
- Monosit 5 % 2-8
Limfosit Absolut 1677 /uL 1500-4000
Neutrofil Limfosit Ratio 6.23

(Kimia Klinik)
SGOT (AST) 19 U/L 0-50
SGPT (ALT) 25 U/L 0-50
Ureum Darah H 60 mg/dL 20-40
Kreatinin Darah 1.15 mg/dL 0.17-1.50
eGFR 72.4 mL/min/1.73m^2
H 374 mg/Dl <200
Glukosa Darah Sewaktu

Elektrolit (Na, K, Cl) 135-147

L 129 mmol/L
Natrium (Na) 3.5-5.0
3.7 mmol/L
Kalium (K) 98-108
L 92 mmol/L
Klorida (Cl)

E. Terapi saat ini

Aturan
Nama Obat Dosis Cara Pemberian
Pakai
Ceftriaxone 1 vial 2x1 IV
Ranitidine 1 amp 2x1 IV
Lasix 1 amp 2x1 IV
Ns 0,5 500mg /8 jam IV
Aspart
5 unit 3x1 SC
(Novorapid)
 Glargine (Lantus) 10 unit 1x 1 SC

F. Analisa data
No Data Masalah Etiologi
1. Ds:
- Klien mengatakan mempunyai
riwayat penyakit DM
- Klien mengatakan lemas
Ketidakstabilan
- Klien mengatakan BAK menjadi
Kadar Glukosa Disfungsi Pankreas
sering
Darah
D.0027
Do:
- Hasil GDS klien : 374 mg/Dl
(>200)
2. Ds:
- Klien mengatakan tidak nafsu makan
- Klien mengatakan BAB cair sejak 3
hari lalu
- Klien mengatakan mual dan muntah Defisit Nutrisi Keengganan untuk
D.0109 makan
Do:
- Klien tampak pucat
- Klien hanya memakan ½ porsi
makannya
3. Ds:
- Klien mengatakan lemas

Do:
- Klien tampak lemas
- Posisi tidur klien semi fowler
- TD: 104/59 mmHg Intoleransi Aktivitas kelemahan
- N: 80x/menit
- RR: 20x/menit
- S: 36.4 C
- Spo2: 98 %
- Klien terpasang O2 nasal kanul 3
lpm

G. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah berhubungan dengan Disfungsi
Pankreas
2. Defisit Nutrisi berhubungan dengan keengganan untuk makan
3. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan Kelemahan
 14

RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. A Nama Mahasiswa : Nabila Ayu Hafifa

No. Rekam Medik : 2022-932862 NPM : 224291517011
Ruang Rawat : Melati 704.9

Diagnosis Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan dan Rasional

No.
(SDKI) (SLKI)
1. Ketidakstabilan Kadar Glukosa Luaran Utama : Kestabilan Kadar Glukosa Darah
Darah (L.03022)
(D.0027) Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan
3x24 jam diharapkan kestabilan kadar glukosa
darah meningkat, dengan kriteria hasil :
- Kadar glukosa dalam darah membaik
- Kadar glukosa dalam urine membaik
- Pusing menurun
(SIKI)
Intervensi Utama : Manajemen Hiperglikemia
(I.03115)
Observasi:
- Monitor kadar glukosa darah, jika perlu
- Monitor tanda dan gejala hiperglikemia
- Monitor intake dan output cairan
Terapeutik:
- Konsultasi dengan medis jika tanda dan gejala
hiperglikemia tetap ada atau memburuk
- Fasilitasi ambulasi jika ada hipotensi ortostatik
Edukasi
- Anjurkan menghindari olahraga saat kadar
glukosa darah lebih dari 250 mg/dL
- Anjurkan monitor kadar glukosa darah secara
mandiri
- Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan olahraga
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian insulin, jika perlu
- Kolaborasi pemberian cairan IV, jika perlu
 15
2. Defisit Nutrisi Luaran Utama: Nafsu Makan
(D.0019) (L.03024)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
2x24jam diharapkan nafsu makan membaik
dengan kriteria hasil:
- Keinginan makan membaik
- Asupan makan membaik
- Kemampuan untuk menikmati makanan
membaik
3. Intoleransi Aktivitas Luaran Utama : Toleransi Aktivitas
(D.0056) (L.05047)
Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan
3x24 jam diharapkan bersihan jalan napas klien
meningkat, dengan kriteria hasil :
- Kekuatan tubuh bagian atas meningkat
- Kekuatan tubuh bagian bawah meningkat
- Perasaan lemah menurun
Intervensi Utama: Manajemen Nutrisi (I.03119)
Observasi:
- Identifikasi status nutrisi
- Monitor asupan makan
- Identifikasi makanan yang disukai
Terapeutik:
- Sajikan makanan secara menarik dan suhu
yang sesuai
- Berikan suplemen makanan, jika perlu
Edukasi:
- Anjurkan posisi duduk, jika perlu
Kolaborasi:
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis nutrien yang
dibutuhkan, jika perlu
Intervensi Utama : Manajemen Energi (I. 05178)
Observasi
- Monitor pola dan jam tidur
- Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas
Terapeutik
- Sediakan lingkungan nyaman dan rendah
stimulus
Edukasi
- Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan
gejala kelelahan tidak berkurang.
Intervensi Tambahan : Pemantauan Tanda Vital
(I.02060)
16

Observasi
- Monitor tekanan darah
- Monitor nadi
- Monitor pernapasan
- Monitor suhu tubuh
Terapeutik
- Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 17

CATATAN TINDAKAN

Nama Pasien : Tn. A Nama Mahasiswa : Nabila Ayu Hafifa

No. Rekam Medik : 2022-932862 NPM : 224291517011
Ruang Rawat : Melati 704.9

TGL KODE JAM TINDAKAN KEPERAWATAN

No.Dx DAN HASIL
15 3 15.00 Monitoring pemantauan tanda-tanda vital
November Hasil :
2022 - TD: 110/80 mmHg
- Rr : 20 rpm
- Hr : 78 bpm
- Temp : 36,9oC
- SpO2 : 96%
- Posisi tidur: semi fowler
- Terpasang O2 nasal kanul 3 lpm

3 15.10 Monitoring pola tidur klien

Hasil : Klien mengatakan tidur siang ± 2 jam selama tidur
beberapa kali terbangun.
Posisi tidur klien: semi fowler

2 15.15 Monitoring asupan makan, dan menganjurkan posisi duduk.

Hasil: klien menghabiskan ½ porsi makanannya dengan
posisi saat makan: duduk, klien mengatakan masih kurang
nafsu untuk makan.

1 17.00 Monitoring kadar glukosa

Hasil :
Gula darah sewaktu : 284 mg/dL

1 17.10 Memberikan insulin Novorapid 10 unit.

Hasil :
Klien bersedia untuk diberikan insulin Novorapid 10 unit
16 1 21.50 Monitoring kadar glukosa
November Hasil :
2022 Gula darah sewaktu : 284 mg/dL

1 22.00 Memberikan insulin Lantus 10 unit.

Hasil :
 18

Klien bersedia untuk diberikan insulin Lantus 10 unit

17 3 05.00 Monitoring pemantauan tanda-tanda vital

November Hasil :
2022 - TD: 127/84 mmHg
- Rr : 20 rpm
- Hr : 82 bpm
- Temp : 36oC
- SpO2 : 98%
- Posisi tidur: supinasi
- Terpasang O2 nasal kanul 3 lpm

3 05.10 Monitoring pola tidur klien

Hasil : Klien mengatakan tidur semalam ± 6 jam selama
tidur beberapa kali terbangun karena kedinginan.
Posisi tidur klien: supinasi

1 05.15 Monitoring kadar glukosa

Hasil :
Gula darah sewaktu : 385 mg/dL

1 05.20 Memberikan insulin Novorapid 20 unit.

Hasil :
Klien bersedia untuk diberikan insulin Novorapid 20 unit

2 07.30 Monitoring asupan makan, dan menganjurkan posisi duduk

saat makan.
Hasil: klien mengatakan nafsu makan sudak mulai membaik,
klien sudah mampu menghabiskan 1 porsi makanannya.

18 3 09.30 Monitoring pemantauan tanda-tanda vital

November Hasil :
2022 - TD: 102/67 mmHg
- Rr : 18 rpm
- Hr : 79 bpm
- Temp : 35,4oC
- SpO2 : 95%
- Posisi tidur: semi fowler
- Terpasang O2 nasal kanul 3 lpm

3 09.35 Monitoring pola tidur klien

Hasil : Klien mengatakan tidur malam ± 8 jam, klien
 19

mengatakan tidur dengan nyenyak semalam.

Posisi tidur klien: semi fowler

2 09.32 Monitoring asupan makan, dan menganjurkan posisi duduk.

Hasil: klien menghabiskan 1 porsi makanannya dengan
posisi saat makan: duduk, klien mengatakan nafsu makan
sudah membaik

1 11.00 Monitoring kadar glukosa

Hasil :
Gula darah sewaktu : 255 mg/dL

1 11.15 Memberikan insulin Novorapid 5 unit.

Hasil :
Klien bersedia untuk diberikan insulin Novorapid 5 unit
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Tn. A Nama Mahasiswa : Nabila Ayu Hafifa

No. Rekam Medik : 2022-932862 NPM : 224291517011
Ruang Rawat : Melati 704.9

TGL KODE JAM EVALUASI / SOAP

No. Dx.
15 1 S: klien mengatakan lemas
November O:
2022 - Klien tampak lemas
- Hasil GDS klien: 284 mg/dL
A: Ketidakstabilan kadar glukosa darah belum teratasi
P:
- Monitor kadar glukosa darah
- Kolaborasi pemberian insulin

S : klien mengatakan tidak nafsu makan

2 O : klien menghabiskan ½ porsi makanannya dengan posisi
makan duduk
A : masalah defisit nutrisi belum terpenuhi
P : monitor asupan makan

S : klien mengatakan tidur siang ± 2jam selama tidur beberapa

kali terbangun
O:
- Klien tampak lemas
- TD : 110/80 mmHg
- Rr : 20 rpm
- Hr : 78 bpm
- Temp : 36,9oC
- SpO2 : 96%
- Posisi tidur : semi fowler
- Terpasang O2 nasal kanul 3lpm
3 A : Toleransi aktivitas belum terpenuhi
P:
- Monitor pola dan jam tidur
- Monitor TTV
 16 1 S: klien mengatakan lemas
November O:
2022 - Klien tampak lemas
- Hasil GDS klien: 385mg/dL
A: Ketidakstabilan kadar glukosa darah belum teratasi
P:
- Monitor kadar glukosa darah
- Kolaborasi pemberian insulin

2 S : klien mengatakan nafsu makan sudah mulai membaik

O : klien menghabiskan 1 porsi makanannya dengan posisi
makan duduk
A : masalah defisit nutrisi terpenuhi sebagian
P : monitor asupan makan

3 S : klien mengatakan tidur semalam ± 6 jam selama tidur

beberapa kali terbangun karena kedinginan
O:
- Klien tampak lemas
- TD : 127/84 mmHg
- Rr : 20 rpm
- Hr : 82 bpm
- Temp : 36oC
- SpO2 : 98%
- Posisi tidur : supinasi
- Terpasang O2 nasal kanul 3 lpm
A : Toleransi aktivitas terpenuhi sebagian
P:
- Monitor pola dan jam tidur
- Monitor TTV
 18 1 S: klien mengatakan lemas
November O:
2022 - Klien tampak lemas
- Hasil GDS klien: 255 mg/dL
A: Ketidakstabilan kadar glukosa darah teratasi sebagian
P:
- Monitor kadar glukosa darah
- Kolaborasi pemberian insulin
2
S : klien mengatakan nafsu makan sudah membaik
O : klien menghabiskan 1 porsi makanannya dengan posisi
makan duduk
A : masalah defisit nutrisi terpenuhi
P : monitor asupan makan

S : klien mengatakan tidur malam ± 8 jam, klien mengatakan

tidur dengan nyenyak semalam.
O:
- Klien tampak lebih bersemangat
- TD : 102/67 mmHg
- Rr : 18 rpm
- Hr : 79 bpm
- Temp : 35,4oC
3 - SpO2 : 95%
- Posisi tidur : semi fowler
- Terpasang O2 nasal kanul 3 lpm
A : Toleransi aktivitas terpenuhi
P:
- Monitor pola dan jam tidur
- Monitor TTV
 RESUME KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Nabila Ayu Hafifa Tanggal : 15 November 2022

Rumah Sakit : RSUD Pasar Rebo Ruang : Melati
Inisial Klien : Tn. B
Diagnosa Medis : Anemia
S :
- Klien mengatakan lemas
O :
- Keadaan umum sedang
- Kesadaran compos mentis
- TD: 90/69 mmHg
- S : 36,3 C
- N : 102
- RR: 18
- Spo2: 98%
- Posisi tidur : semi fowler
A :
- Intoleransi Aktifitas
I :
Manajemen aktifitas :
- mengobservasi TTV
- membantu dalam pemenuhan kebutuhan ADL
- memantau pola tidur klien
E :
S: klien mengatakan lemas
O:
- Keadaan umum sedang
- Kesadaran compos mentis
- TD: 90/69 mmHg
- S : 36,3 C
- N : 102
- RR: 18
- Spo2: 98%
- Posisi tidur : semi fowler
- Klien mengatakan sudah bisa tidur saat malam hari, tidur saat siang hari hanya 1
jam .
A: Intoleransi Aktifitas teratasi sebagian
P: Monitor TTV dan Monitor pola tidur
 RESUME KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Nabila Ayu Hafifa Tanggal : 16 November 2022

Rumah Sakit : RSUD Pasar Rebo Ruang : Melati
Inisial Klien : Ny. R
Diagnosa Medis : Cephalgia
S :
- Klien mengatakan lemas, mual, pusing
O :
- Keadaan umum sedang
- Kesadaran compos mentis
- TD: 140/90 mmhg
- S : 36 C
- N : 86x/menit
- RR: 20x/menit
- Spo2: 98%
- Posisi tidur : semi fowler
A :
- Gangguan rasa nyaman
I :
Manajemen aktifitas :
- mengobservasi TTV
- mengkaji skala nyeri
- mengajarkan teknik relaksasi
E :
S: klien mengatakan lemas, mual, pusing
O: klien tampak lebih nyaman
A: masalah gangguan rasa nyaman teratasi
P: intervensi dihentikan.