ASUHAN KEPERAWATAN Ny.

N
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
RUANG MELATI

Dosen Pembimbing :
Ns. Naziyah S.Kep.M.Kep

Disusun Oleh:
Rifdah Faradillah
224291517001

UNIVERSITAS NASIONAL
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
2022
 FORMAT PENULISAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama: Rifdah Faradillah

Nim: 224291517001
Tempat Praktik: RSUD Pasar Rebo ruang Melati
Tanggal: 28/11/2022

A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama :.Ny..N(P)
Tempat/tgl lahir : 25-10-1967 (55TH)
Golongan Darah :-
Pendidikan Terakhir : SD Sederajat
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Jl.Surilang No.37 RT 09/RW 01
Diagnosa Medis : Dyspnea sus Pneumoni
2. Identitas Penanggung jawab
Nama : Tn.W
Umur : 34th
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : islam
Hubungan dgn klien : Anak
Pendidikan Terakhir : -
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl.Surilang No.37 RT 09/RW 01
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama : pasien mengatakan sesak
2. Keluhan Tambahan: pasien mengatakan semakin sesak karena batuk
3. Riwayat Penyakit Sekarang: -
4. Riwayat Penyakit Dahulu: GERD
5. Riwayat Penyakit Kleuarga: -
C. 11 Pola Fungsi Gordon
1. Pola Persepsi Kesehatan
Pasien mengatakan sakit yan dialami begitu parah baru saat ini,sebelumnya pasien mengatakan
hanya memiliki riwayat penyakit lambung
2. Pola Nutrisi Metabolik
Sebelum sakit Sesudah sakit
Frekuensi makan 3x sehari 1 porsi 3x sehari ½ porsi
Pantangan makan Tidak ada Tidak ada
Intake cairan >600ml/hari >600ml/hari

3. Pola Eliminasi
Klien mengatakan tidak ada masalah defekasi,BAB lancar, BAK lancar.
Intake cairan: >600ml/hari
Output cairan: >300ml/hari
4. Pola Latihan-Aktivitas
Aktifitas Klien Skala/Nilai
Mandiri 0
Dengan alat bantu 1
Dibantu oleh orang lain 2
Dibantu orang lain dan alat 3
Tergantung dalam melakukan aktifitas 4

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum *
Toileting *
Berpakaian *
Mobilitas di tempat tidur *
Berpindah *
Ambulasi/Rom *
5. Pola Kognitif Perseptual/Persepsi Sensori
Klien mengatakan pendengaran, penciuman, pengelihatan, pengecapan dan perabaan normal
6. Pola Istirahat Tidur
Pasien mengatakan semenjak sakit tidur sedikit terganggu karna batuknya membuat sesak dan
membuat tidak nyaman
Sebelum sakit Sesudah sakit
Frekuensi tidur 8 jam <8jam

7. Pola Konsep Diri/Persepsi Diri

Pasien mengatakan dirinya sebelum sakit sering melakukan kegiatan sehari harinya di rumah
layaknya ibu rumah tangga yang lainnya
8. Pola Peran dan Hubungan
Pasien mengatakan dirinya melakukan perannya dirumah sebagai ibu dan juga seorang istri
sebelum sakit
9. Pola Reproduksi Seksual
-
10. Pola Pertahanan Diri (Koping)
Pasien mengatakan jika sakit hanya meminum obat obat warung
11. Pola Keyakinan dan Nilai
Pasien mengatakan pasien melakukan ibadah solat 5 waktu sebelum sakit
maupun saat sakit
D. Pemeriksaan Fisik

1. Pemeriksaan Fisik Umum

a. Berat badan : 40 kg
b. Tinggi badan: 155cm
c. Tekanan : 121/79mmHg
darah

d. Nadi: 74x/menit
e. Frekuensi :29x/menit
nafas

f. Suhu tubuh: 36,1° C . SpO2: 91%

g. Keadaan ( ) Sakit Ringan ( ) Sakit Berat
umum (✓) Sakit Sedang

h. Pembesaran (✓) Tidak ( ) Ya, Lokasi : ................

kelenjar betah
bening ....................................

2. Sistem Penglihatan
a. Posisi mata (✓) Simetris ( ) Asimetris
b. Kelopak mata (✓) Normal ( ) Ptosis

c. Pergerakan bola (✓) Normal ( ) Abnormal

mata

d. Konjunctiva ( ) Merah muda ( ) Sangat merah

( ) Anemis
e. Kornea (✓) Normal ( )Keruh / berkabut
( ) Terdapat perdarahan

f. Sklera ( ) Ikterik ( ) Anikterik

g. Pupil (✓) Isokor ( ) Anisokor

( ) Midriasis ( ) Miosis
h. Otot – otot mata (✓) Tidak ada kelainan ( ) Juling ke dalam
( ) Juling ke luar ( ) Berada di atas kabur
i. Fungsi penglihatan (✓) Baik ( ) Kabur
 ( ) Dua bentuk / diplopia

j. Tanda – tanda
:tidak ada
radang
k. Pemakaian kaca : Ya, jenis : ..................... Tidak : (✓)
mata
l. Pemakaian kontak : tidak ada
lensa
m. Reaksi terhadap : normal
cahaya

3. Sistem Pendengaran a.
Daun telinga (✓) Normal ( ) Tidak, kanan / kiri
b. Karakteristik serumen Warna : Konsistensi :
...................... .......................
Bau :
......................
c. Kondisi telinga tengah d. (✓) Normal ( ) Kemerahan
( ) Bengkak ( ) Terdapat lesi
Cairan dari telinga (✓) Tidak ( ) Darah
( ) Nanah ( ) lain-lain,.......
e. Perasaan penuh di ( ) Ya (✓) Tidak
telinga
f. Tinitus ( ) Ya (✓) Tidak
g. Fungsi pendengaran (✓) Normal ( ) Kurang
( ) Tuli, kanan / kiri
h. Gangguan ( ) Ya (✓) Tidak
keseimbangan
i. Pemakaian alat bantu ( ) Ya (✓) Tidak
4. Sistem Wicara
(✓) Normal ( ) Tidak : ............. ( )
Aphasia
( ) Aphonia
( ) Dysartria
( ) Dysphasia
( ) Anarthia

5. Sistem Pernafasan
a. Jalan nafas : (✓) Bersih ( ) Ada sumbatan,
Jenis : .................. b.
Pernafasan : (✓) Sesak ( ) Tidak sesak
c. Penggunaan otot : (✓) Ya ( ) Tidak
bantu

d. Frekuensi : 29X / menit

e. Irama : (✓) Teratur ( ) Tidak teratur
f. Jenis pernafasan : ( ) Spontan ( ) Chetnestoke
( ) Kausmaull
( ) Biot
( ) lainnya....................

g. Kedalaman : (✓) Dalam ( ) Dangkal

h. Batuk : (✓) Ya ( ) Tidak
Produktif / tidak produktif ✓
i. Sputum : ( ) Ya (✓) Tidak
Putih/kuning/hijau
j. Konsistensi : ( ) Kental ( ) Encer
k. Terdapat darah l. : ( ) Ya (✓) Tidak
Palpasi dada : simetris
:
m. Perkusi darah
: ( ) Vesikuler (✓) Ronkhi
n. Suara nafas
( ) Wheezing ( ) Rales
: ( ) Ya (✓) Tidak
o. Nyeri saat
bernafas
 p. Penggunaan alat : (✓) Ya ( ) Tidak

bantu nafas

6. Sistem Cardiovaskuler a.
Sirkulasi perifer
▪ Nadi :74x / menit
Irama : (✓) Teratur ( ) Tidak teratur
Denyut : (✓) Lemah ( ) Kuat

▪ Tekanan darah :121/79mmHg

▪ Distensi vena :
jugularis : ( ) Ya ( ) Tidak
Kanan : ( ) Ya ( ) Tidak
Kiri

▪ Temperatur kulit : (✓) Hangat ( ) Dingin

▪ Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Kemerahan
( ) Cyanosis
▪ Pengisian kapiler : <3 detik
▪ Edema : ( ) Ya : ( ) Tidak
( ) Tungkai atas
( ) Periorbital
( ) Skrotalis
( ) Tungkai bawah
( ) Muka
( ) Anasarka

b. Sirkulasi jantung
▪ Kecepatan denyut : x / menit
apikal

▪ Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur

▪ Kelainan bunyi : ( ) Murmur ( ) Gallop
jantung

▪ Sakit dada : ( ) Ya (✓) Tidak

 Timbulnya : ( ) Saat aktifitas
( ) Tanpa aktivitas

Karakteristik : ( ) Seperti ditusuk

( ) Seperti terbakar
( ) Seperti tertimpa
benda berat
:
Skala nyeri

7. Sistem Hematologi
Gangguan Hematologi
▪ Pucat : ( ) Ya ( ) Tidak
▪ Perdarahan : ( ) Ya ( ) Tidak
( ) Petekie
( ) Purpura
( ) Mimisan
( ) Perdarahan gusi
( ) Ekimosis

8. Sistem saraf pusat

▪ Keluhan sakit kepala : ( ) Vertigo ( ) Migrain
(✓) Normal
▪ Tingkat kesadaran : (✓) Compos mentis
( ) Somnolent
( ) Apatis
( ) Sopor
( ) Koma
▪ Glasgow Coma Scale : E:4 V :5
( GCS ) M:6
▪ Tanda-tanda : ( ) Ya (✓) Tidak
peningkatan TIK ( ) Muntah proyektil
( ) Nyeri kepala hebat
( ) Papil edema
▪ Gangguan Sistem : ( ) Kejang ( ) Disorientasi
Persarafan ( ) Mulut mencong ( ) Kelumpuhan
 ( ) Polineuritis / Ekstremitas
kesemutan ( kanan/kiri/atas/bawah )

▪ Pemeriksaan refleks :
Reflek fisiologis : (✓) Normal ( ) Tidak

Reflekpatologis : ( ) Ya ( ) Tidak

9. Sistem Pencernaan a.
Keadaan mulut
▪ Karies : ( ) Ya ( ) Tidak
▪ Gigi berlubang : (✓ ) Ya (✓) Tidak
▪ Penggunaan gigi palsu : ( ) Ya (✓) Tidak
▪ Stomatitis : ( ) Ya (✓) Tidak
▪ Lidah kotor : (✓) Ya ( ) Tidak
▪ Salifa (✓) Normal ( ) Abnormal

b. Muntah
( ) Ya (✓) Tidak
▪ Isi : ( ) Makanan ( ) Darah
( ) Cairan

▪ Warna : () Sesuai makanan warna ( ) Kuning

( ) Kehijauan ( ) Hitam

▪ Frekuensi : x / hari
▪ Jumlah : ml

c. Nyeri daerah perut

( ) Ya (✓) Tidak
d. Skala nyeri : .................................
e. Lokasi & karakter nyeri
( ) Seperti di tusuk- ( ) Melilit ( ) Kanan atas
tusuk
 ( ) Panas / seperti ( ) Setempat ( ) Kanan bawah

terbakar

( ) Berpindah-pindah ( ) Menyebar ( ) Kiri Bawah

( ) Cramp ( ) kiri atas

f. Bising usus 14x / menit g.

Diare
( ) Ya (✓) Tidak
Lamanya :
................................. Frekuensi :
.................... x / hari
h. Warna Feses
▪ kuning ()
▪ Coklat ( )
▪ Hitam ( )
▪ Putih seperti air cucian ( )
beras ( )
▪ Seperti dempul ( )
i. Konsistensi Feses

▪ Setengah padat ( ) ▪ Berdarah ( )( )

▪ Terdapat lendir ▪ Tidak ada kelainan ( )( )
▪ Cair
j. Konstipasi ▪ Tidak (✓)
▪ Ya ( )

▪ Lamanya : hari
k. Hepar
▪ Teraba (✓) ▪ Tidak teraba ( )
l. Abdomen
▪ Lembek ( ) ▪ Assites ( )
▪ Kembung () ▪ Distensi (✓)
 10. Sistem endokrin
▪ Pembesaran kelenjar tiroid : ( ) Ya (✓) Tidak
( ) Exopthalmus
( ) Tremor
( ) Diaporesis

▪ Nafas bau keton : ( ) Ya (✓) Tidak

▪ Luka Gangren : ( ) Ya (✓) Tidak
Lokasi :
.......................

▪ Polidipsi ( )
▪ Pilophagi ( )
▪ Poliuri ( )

11. Sistem Urogenital a.

Balance Cairan
Intake : >600cc Output : > 5 0 0 c c

b. Perubahan pola kemih

▪ ( ) Retensi ▪ ( ) Urgensi ▪ ( ) Disuria
▪ ( ) Tidak lampias ▪ ( ) Nokturia ▪ ( ) Inkontinensia
▪ ( ) Anuria
() Oliguria

c. B.A.K
Warna
▪ (✓) Kuning jernih ▪ ( ) Kuning kental / coklat
▪ ( ) Merah ▪ ( ) Putih

d. Distensi kandung kemih

( ) Ya (✓) Tidak
 e. Sakit pinggang
( ) Ya (✓) Tidak

f. Skala nyeri : ..................................

12. Sistem Integumen

▪ Turgor kulit : (✓) Baik ( ) Buruk
▪ Temperatur kulit 36,1° C
▪ Warna Kulit :
( ) Pucat (✓)Normal ( ) Kemerahan

▪ Keadaan kulit : (✓) Baik ( ) Lesi ( ) Ulkus

( ) Luka, lokasi : ........................................................... ( ) Insisi
operasi, lokasi : ..............................................
Kondisi luka : ......................................................... ( )
Gatal-gatal ( ) Memar / lebam
( ) Luka bakar, grade : .................. luas luka ............ % ( )
Dekubitus, lokasi : ................................................... ( ) Kelainan
pigmen

▪ Kelainan kulit
( ) Ya, sebutkan : ................. (✓) Tidak
▪ Kondisi kulit daerah pemasangan infus : tidak ada
▪ Keadaan rambut
Tekstur : (✓) Baik ( ) Tidak ( ) Alopesia
Kebersihan : (✓) Bersih ( ) Ketombe ( ) Lengket
( ) Lainnya : ......................
▪ Keadaan kuku
(✓) Normal
( ) Abnormal ( ) Paronikia ( ) Clubbing
( ) Garis beau ( ) Spoon nail
13. Sistem Muskuloskeletal
▪ Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya (✓) Tidak
▪ Sakit pada tulang, sendi, kulit : ( ) Ya (✓) Tidak
▪ Fraktur : ( ) Ya (✓) Tidak
Lokasi : .......................................
Kondisi : .....................................
▪ Kelainan bentuk tulang sendi :
( ) Kontraktur ( ) Bengkak
( ) Lainnya, sebutkan : ..................................................................................
▪ Kelainan struktur tulang belakang :
( ) Skoliasis ( ) Lordosis ( ) Kiposis
▪ Keadaan tonus otot
( ) Baik ( ) Hipertoni ( ) Hipotoni ( ) Atoni
▪ Kekuatan otot

5 5
5 5
E. Pemeriksaan Penunjang
 Laboratorium 26/11/2022 :
Hematologi Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin 14.8 11.7-15.5
Hekmatokrit 42 32-47
Eritrosit 5.0 3.8-5.2
Leukosit 18.65 3.60-11.0
Trombosit 312 150-440
Hitung Jenis Hasil Nilai Normal
Basofil 0 0-1
Eosinofil 0 1-3
Nuetrofil batang 0 3-5
Neutrofil segmen 93 50-70
Limfosit 6 25-40
Monosit 1 2-8
Limfosit absolut 1119 1500-4000
Neutrofil Limfosit Ratio 15.50
BGA & TROPIN HASIL NILAI RUJUKAN
Gas darah
pH 7.544 7370-7.400
P CO2 24.2 33.0-44.0
P O2 76.3 71.0-104.0
Hct 38 37-48
HCO3 21.1 22.0-29.0
TCO2 22 19-24
BE ecf -1.6
BE (B) 0.70 -2 - +3
Saturasi o2 96.90 94-98
 Therapy Obat:
-ceftriaxone 1x2gr
-omz 1x1
-ondan 3x4mg
-buscopan
-Pct 1x 1gr
- levosol
-RL/12jam
 FORMAT PROSES KEPERAWATAN

DATA FOKUS

Nama Pasien: Ny.N Nama Mahasiswa : Rifdah Faradillah

No. Rekam Medik :2017-781202 NPM: 224291517001
Ruang Rawat: Melati

Data Objektif Data subjektif

-Dispnea -pasien mengatakan sesak
-pasien terlihat lemah -pasien mengatakan batuk membuatnya semakin
-pasien terpasang NRM 8Lpm sesak
-pasien terlihat batuk
-terdapat suara tambahan ronchi
-Td: 121/79mmHg
N: 74x/mnt
Rr: 29x/mnt
S: 36,1
Spo2: 91%
Pco2 menurun: 24.2
pH meningkat: 7.544
 ANALISA DATA

Nama Pasien: Ny.N Nama Mahasiswa : Rifdah Faradillah

No. Rekam Medik :2017-781202 NPM: 224291517001
Ruang Rawat: Melati

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

1 Ds: Gangguan pertukaran gas Ketidak seimbangan
-Pasien mengatakan sesak ventilasi-perfusi

Do:
-Dispnea
-Pco2 menurun: 24.2
-pH meningkat: 7.544
Td: 121/79mmHg
N: 74x/mnt
Rr: 29x/mnt
S: 36,1
Spo2: 91%
-terdapat suara nafas tambahan
ronchi
-pasien terpasang NRM 8Lpm
2 Ds: Pola Napas Tidak Efektif Hipoventilasi
-Pasien mengatakan sesak

Do:
-Dispnea
-pasien terlihat lemah
-pasien batuk
Td: 121/79mmHg
N: 74x/mnt
Rr: 29x/mnt
S: 36,1
Spo2: 91%
-pasien terpasang NRM 8Lpm
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien: Ny.N Nama Mahasiswa : Rifdah Faradillah

No. Rekam Medik :2017-781202 NPM: 224291517001
Ruang Rawat: Melati

NO MASALAH/DIAGNOSA TGL. DITEMUKAN TGL TERATASI

1 Gangguan Pertukaran Gas 28/11/2022
(D.0003)

2 Pola Nafas Tidak Efektif 28/11/2022

(D.0005)
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien: Ny.N Nama Mahasiswa : Rifdah Faradillah

No. Rekam Medik :2017-781202 NPM: 224291517001
Ruang Rawat: Melati

Diagnosis Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan dan Rasional

No.
(SDKI) (SLKI) (SIKI)
1 Gangguan Pertukaran Gas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Terapi Oksigen
(D.0003) 3x24jam diharapkan masalah gangguan pertukaran O:
gas dapat teratasi dengan kriteria hasil: -monitor kecepatan oksigen
Pertukaran Gas: -monitor posisi alat terapi oksigen
-Dispnea, bunyi napas tambahan, gelisah menurun -monitor efektifitas terapi oksigen
T:
-berikan oksigen tambahan
K:
-Kolaborasi penentuan dosis oksigen
2 Pola Napas Tidak Efektif Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Manajemen Jalan Nafas
(D.0005) 3x24jam diharapkan masalah pola napas tidak O:
efektif dapat teratasi dengan kriteria hasil: -monitor pola napas
Pola Napas: -monitor bunyi napas tambahan
-dispnea menurun -monitor sputum
-frekuensi napas dan kedalaman nafas membaik T:
-posisikan semifowler
-anjurkan minuman hangat
-pemberian oksigen
 CATATAN TINDAKAN

Nama Pasien: Ny.N Nama Mahasiswa : Rifdah Faradillah

No. Rekam Medik :2017-781202 NPM: 224291517001
Ruang Rawat: Melati

TGL KODE JAM TINDAKAN KEPERAWATAN

No.Dx DAN HASIL
28/11/2022 1,2,3 09.00 Monitor tanda-tanda vital
Hasil:
Td: 121/79mmHg
N: 74x/mnt
Rr: 29x/mnt
S: 36,1
Spo2: 91%

1 11.00 Monitor kecepatan oksigen

Hasil:
Pasien terpasang NRM 8Lpm

1,2 Monitor efektifitas terapi oksigen

Hasil:
Pasien merasa terbantu menggunakan oksigen

29/11/2022 1,2 20.30 Monitor tanda-tanda vital

Hasil:
Td: 101/76mmHg
N: 85x/mnt
Rr: 27x/mnt
S: 36,5
Spo2: 92%

2 20.35 Monitor pola napas

Hasil:
Hipoventilasi

2 Monitor bunyi napas tambahan

Hasil:
Terdapat suara napas tambahan ronchi

2 Monitor sputum
Hasil:
Tidak terdapat sputum

Identifikasi kemampuan batuk

Hasil:
Pasien batuk tidak terkontrol
1,2 21.00 Kolaborasi pemberian Levosol 0,3
Hasil:
 Pasien masih terlihat batuk

1/12/2022 1,2 09.40 Monitor tanda-tanda vital

Hasil:

Td: 91/58mmHg
N: 101x/mnt
Rr: 27x/mnt
S: 36,9
Spo2: 92%

09.40 Monitor kecepatan oksigen

Hasil:
Pasien masih terpasang NRM 8Lpm

09.40 Monitor efektifitas terapi oksigen

Hasil:
Pasien merasa terbantu menggunakan oksigen
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien: Ny.N Nama Mahasiswa : Rifdah Faradillah

No. Rekam Medik :2017-781202 NPM: 224291517001
Ruang Rawat: Melati

TGL KODE JAM EVALUASI / SOAP

No. Dx.
28/11/2022 1 14.00 S: pasien mengatakan sesak
O:- pasien terpasang NRM 8Lpm
Td: 121/79mmHg
N: 74x/mnt
Rr: 29x/mnt
S: 36,1
Spo2: 91%
-terdapat suara napas tambahan ronchi
A: gangguan pertukaran gas belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan

2 14.00 S: pasien mengatakan sesak

O: -pasien telihat lemah
-pasien terlihat batuk tidak terkontrol
A: pola napas tidak efektif belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
29/11/2022 1 08.00 S: pasien mengatakan masih sesak
O: pasien masih terpasang NRM 8Lpm
Td: 101/76mmHg
N: 85x/mnt
Rr: 27x/mnt
S: 36,5
Spo2: 92%
A: gangguan pertukaran gas belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan

2 08.00 S: pasien mengatakan mengatakan masih

sesak
O: -pasien tidak begitu lemah
Batuk pasien sedikit berkurang
A: pola napas tidak efektif belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
1/12/2022 1 14.00 S: pasien mengatakan masih sesak
O: pasien masih terpasang NRM 8Lpm
Td: 91/58mmHg
N: 101x/mnt
Rr: 27x/mnt
S: 36,9
Spo2: 92%
A: gangguan pertukaran gas belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
2 14.00 S: pasien mengatakan mengatakan masih
sesak
O: -pasien tidak begitu lemah
Batuk pasien berkurang
A: pola napas tidak efektif belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan