TUGAS UAS PRAKTIK KMB

DI SUSUN OLEH:

NAMA : MERLIN RALAHALU

NPM : 12114201190181

KELAS : D ( KEPERAWATAN )

FAKULTAS KESEHATAN

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA MALUKU

AMBON

2022
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN R DENGAN GANGGUAN SISTEM
PERNAFASAN : ASMA BRONKHIALE
DI RUANG : B RS : DR HAULUSSY AMBON

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL

BEDAH

Tanggal Pengkajian : 8 Maret 2022 Nomor Register :

Tanggal masuk : 8 Maret 2022 Diagnosa Medis : Asma Bronchiale.
Ruang/Kelas : Y/A

A. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Tn J
Usia : 55 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku Bangsa : Maluku/Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Suwasta
Alamat : Waihaong
Sumber Informasi : Istri

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Keluhan Utama :sesak napas, batuk berdahak selama 2 hari
Kronologis Keluhan :Pasien bernama Tn.R , umur 53 tahun dibawa isterinya ke rumah sakit
pada hari sabtu tanggal 8 Maret 2022 dengan keluhan sesak napas, batuk berdahak selama 2
hari. Pasien di diagnosa oleh dokter : AsmaBronchiale. Isteri pasien mengatakan bahwa sejak
di rumah pasien merasa Sesak nafas, batuk berdahak selama 2 hari oleh karena itu
diperiksakan di Poliklinik RS.X, menurut hasil dari pemeriksaan didapatkan hasil yaitu
Airway meliputi batuk berdahak, wheezing, 10 ronchi di seluruh lapang paru. Breathing
meliputi sesak nafas, respirasi 45 kali per menit, irama nafas tidak teratur. Circulation
meliputi gelisah, nadi 110 kali per menit, suhu 36,9 0C, lalu dipasang terapi infus D5- 1/2 15
Tpm, kemudian pasien dipindah dan dirawat inap di bangsal.

2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

a. Riwayat Alergi (obat, makanan, binatang, lingkungan) :Tidak dikaji

b. Riwayat Kecelakaan : Tidak dikaji

c. Riwayat dirawat di Rumah Sakit (kapan, alasan, dan berapa lama): Tidak dikaji
 d. Riwayat Pemakaian Obat : Tidak dikaji

3. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram dan Keterangan)

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Hubungan keluarga

: Tinggal serumah

4. Penyakit yang pernah diderita oleh keluarga yang menjadi faktor resiko: Tidak dikaji

5. Penyakit Psikososial dan Spiritual

a. Adakah orang terdekat dengan pasien : Istri dan anak
b. Interaksi dalam keluarga :
 Pola komunikasi : Baik
 Pembuat keputusan : Kepala keluarga yaitu Tn R
 Kegiatan kemasyarakatan : dilakukan pada saat sholat
c. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga : keluarga berharap agar diberikan kesembuhan
kepeda Tn R
d. Masalah yang mempengaruhi pasien :Pasien merasa sedih karena penyakit yang dideritanya
e. Mekanisme koping terhadap
stress () Pemeriksaan masalah ( ) Cari pertolongan
() Minumobat () Tidur
() Makan ( ) Lain-lain :
 f. Persepsi pasien terhadap keluarga
Hal yang sangat dipikirkan saatini :pasien ingin sembuh dan dapat
berkumpul dengan Istri dan anak

Harapan setelah menjalani keperawatan : setelah mendapatkan perawatan pasien berharap

pasien akan sembuh

Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit :pasien merasa sangat tidak berdaya ketika pasien
di diagnosis asma bronchiale
g. Sistem nilai kepercayaan
Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan: tidak dikaji

Aktivitas agama / kepercayaan yang dilakukan : di dalam keluarga Tn R tidak ada nilai dan norma
khusus yang mengikat anggota keluarga untuk masalah kesehatan keluarga juga tidak memiliki
praktik yang harus dilakukan. Sistem nilai yang di nut oleh adat dan agama.

6. Kondisi lingkungan rumah: bersih dan rapih

7. Pola kebiasaan: kebiasaan keluarga Tn R selalu pergi beribadah

C. PENGKAJIAN FISIK

1. Pemeriksaan Fisik Umum

a. Berat badan : 70 Kg Tinggi badan 167 _ cm

b. Tekanan darah : 120/80
c. Nadi :100x/menit, Irama : cepat
d. Frekuensi nafas :20 x/menit
e. Suhu tubuh :37⁰C
f. Keadaan umum : ( ) Ringan ( ) Sedang ( ) Berat
g. Kesadaran : composmentis
h. Pembesaran kelenjar getah bening : ( ) Ya ( ) Tidak

2. Sistem Penglihatan
a. Posisi mata : () Simetris ( ) Asimetris
b. Kelopak mata : () Normal ( ) Ptosis
c. Pergerakan bola mata : () Normal ( ) Abnormal
d. Konjungtiva : () Merah muda ( ) Anemis
( ) Sangat merah
e. Kornea : () Normal ( ) Keruh/berkabut
( ) Terdapat pendarahan
f. Sklera : () Ikterik ( ) Anikterik
g. Pupil : () Isokor ( ) Anisokor
 ( ) Midriasis ( ) Miosis
h. Otot-otot mata : () Tidak ada kelainan ( ) Juling keluar
( ) Juling kedalam ( ) Berada diatas
i. Fungsi penglihatan : () Baik ( ) Kabur ( )Dua bentuk
j. Tanda-tanda radang : tidak dikaji
k. Pemakaian kacamata : tidak dikaji
l. Pemakaian lensa kontak : tidak diakaji
m. Pemakaian lensa kontakreaksi terhadap cahaya : tidak dikaji

3. Sistem Pendengaran
a. Daun telinga : () Normal ( ) Tidak, kanan/kiri
b. Karakteristik serumen (warna, konsistensi, bau) :

c. Kondisi telinga tengah : ( ) Normal ( ) Kemerahan

( ) Bengkak ( ) Terdapat lesi
d. Cairan dari telinga : ( ) Tidak ( ) Ada
e. Perasaan penuh ditelinga : ( ) Ya () Tidak
f. Tinnitus : ( ) Ya () Tidak
g. Fungsi pendengaran : () Normal ( ) Kurang
( ) Tuli, kanan/kiri
h. Gangguan Keseimbangan : () Tidak ( ) Ya
i. Pemakaian alat bantu : () Ya ( ) Tidak

4. Sistem Wicara : () Normal ( ) Tidak normal

( ) Aphasia ( ) Aphonia
( ) Dysatria ( ) Dyphasia
( ) Anarthia
5. Sistem Pernafasan
a. Jalan nafas : ( ) Bersih () Ada Sumbatan
b. Pernafasan : ( ) Tidak sesak () Sesak

c. Menggunakan otot bantu nafas : ( ) Ya ( ) Tidak

d. Frekuensi 100x/menit
e. Irama : ( ) Teratur () Tidak
teratur
f. Jenis pernafasan : tidak dikaji
g. Kedalaman : () Dalam ( ) Dangkal
h. Batuk : ( ) Tidak () Ya
i. Sputum : ( ) Tidak () Ya
j. Konsistensi : () Kental ( ) Encer
k. Terdapat darah : ( ) Ya () Tidak
 l. Inspeksi dada : dada simetris
m. Palpasi dada : pergerakan napas tidak simestris
n. Perkusi dada : normal
o. Auskultasi dada : irama napas tidak teratur dan cepat
p. Suara nafas : (v ) Vesikuler ( ) Ronchi
( ) Wheezing ( ) Rales
q. Nyeri saat bernafas : () Ya ( ) Tidak
r. Penggunaan alat bantu nafas : ( ) Tidak () Ya
6. Sistem Kardiovaskuler
a. Sirkulasi Perifer
 Nadi 100 x/menit: Irama : ( ) Teratur () Tidak
Denyut : () Lemah ( ) Kuat
 Tekanan darah 120/80 mmHg
 Distensi vena jugularis : Kanan : () Ya ( ) Tidak
Kiri : ( ) Ya ( ) Tidak
 Temperatur kulit : ( ) Hangat () Dingin
 Warna kulit : () Pucat ( ) Sianosis ( ) Kemerahan
 Pengisian kapiler :
 Edema : ( ) Ya () Tidak
( ) Tungkai atas ( ) Tungkai
bawah ( ) Periorbital( ) Muka
( ) Skrotalis ( ) Anasarka
b. Sirkulasi Jantung
 Kecepatan denyut apikal : 28x/mnt
 Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur
 Kelainan bunyi jantung : () Murmur ( ) Gallop
 Sakit dada : () Ya ( ) Tidak
— Timbulnya : ( ) Saat aktivitas ( ) Tanpa
aktivitas
— Karakteristik : ( ) Seperti ditusuk-tusuk
( ) Seperti dibakar
( ) Seperti ditimpa berat badan
— Skala nyeri : tidak dikaji
7. Sistem Hematologi
Gangguan Hematologi
 Pucat : ( ) Tidak () Ya
 Pendarahan : ( ) Tidak ( ) Ya
( ) Ptechie ( ) Purpura ( ) Mimisan
( ) Pendarahan gusi ( ) Etchimosis
8. Sistem Saraf Pusat

a. Keluhan sakit kepala : tidak dikaji

b. Tingkat kesadaran : normal

c. Glasgow Come Scale (GCS) : E :4 M :5 V :6

d. Tanda-tanda peningkatan TIK : ( ) Tidak ( ) Ya
e. Gangguan system persyarafan: tidak diaji
f. Pemeriksaan reflek: tidak dikaji

9. Sistem Pencernaan
a. Keadaan mulut: tidak dikaji
b. Muntah : ( ) Tidak ( ) Ya
c. Nyeri daerah perut : () Ya ( ) Tidak
d. Skala nyeri lokasi dan karakteristik
() Seperti di tusuk-tusuk ( ) Melilit ( ) Cramp
( ) Panas ( ) Setempat ( ) Menyebar
( ) Berpindah-pindah ( ) Kanan/kiri bawah
e. Skala nyeri : tidak diakji
f. Bising usus : tidak diakji
g. Diare : ( ) Tidak ( ) Ya
h. Warna feses : () Kuning ( ) Putih seperti air cucian beras
( ) Coklat ( ) Hitam ( ) Dempul
i. Konsistensi feses : () Setengah padat ( ) Cair
( ) Terdapat lender ( ) Berdarah
j. Konstipasi : ( ) Tidak ( ) Ya, lamanya hari
k. Hepar : ( ) Teraba ( ) Tidak teraba
l. Abdomen : ( ) Lembek ( ) Asites
( ) Kembung ( ) Distensi
10. Sistem Endokrin
a. Pembesaran kalejer tiroid : ( ) Tidak
b. Nafas berbau keton :( ) Tidak

c. Luka ganggren : () Tidak

d. Ankle Brachial Index (ABI) :1,0-1,39

11. Sistem Urogenital

a. Intake cairan : 250 ml
b. Output cairan : 1450 ml
c. Balance cairan : 1.500
d. Perubahan pola kemih : tidak dikaji
e. BAK : Warna : (v ) Kuning ( ) Kuning kental ( ) Kekeruhan
 ( ) Merah ( ) Putih
f. Distensi kandung kemih : ( ) Ya ( v ) Tidak
g. Keluhan pinggang : ( ) Ya ( v ) Tidak
h. Klien mengatakan selalu berkeringat :
i. Terpasang Kateter : ( ) Ya : cc ( v ) Tidak

12. Sistem Integumen

a. Turgor kulit : ( v ) Baik ( ) Buruk
b. Temperatur kulit :
c. Warna kulit : (v ) Pucat ( ) Sianosis ( ) Kemerahan
d. Keadaan kulit : ( v ) Baik ( ) Lesi ( ) Ulkus
e. Kondisi kulit disekitar pemasangan infus :-
f. Keadaan rambut : - Tekstur : (v ) Baik ( ) Tidak
( ) Alopesia
- Kebersihan : (v ) Bersih ( ) Bau
13. Sistem Muskuloskeletal
a. Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya (v ) Tidak
b. Sakit pada tulang, sendi, kulit : ( ) Ya (v ) Tidak
c. Fraktur : ( ) Ya (v ) Tidak
d. Lokasi fraktur : tidak dikaji
e. Kelainan pada bentuk tulang dan sendi: tidak dikaji
f. Kelainan struktur tonus otot : tidak dikaji
g. Kekuatan otot : (v ) Baik ( ) Hipotoni
( ) Hipertoni ( ) Atoni

h. Skala Otot : 4 4
4 4

DATA TAMBAHAN: tidak ada

D. DATA PENUNJANG : EKG=AF dan CRBB

 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DO : Dyspnea Gangguan pertukaran gas

Merasa sulit bernafas Merasa seperti (D.0003)

tercekik

DS :

 Sesak nafas Pernafasan

cuping hidung

 Pengangkatan bahu sewaktu

bernafas

 Weezing +

 PCO2 : 47, 5. HCO2 : 28,7

 HR : 100 x / mt.

 RR : 32/ mt.

3 DO : Sputum Kental bersihan jalan napas tidak efektif

 Batuk + (D.0001)
 Sputum +
 Ronkhi
DS :

Sulit dikeluarkan
 A. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN (berdasarkan SDKI)

1. gangguan pertukaran gas b.d dispnea (D.0003)

2. bersihan jalan napas tidak efektif b.d peningkatan produksi mulkus ,sekresi kental (D.0001)

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama / Umur :Tn R/ 55 tahun

Ruang / Kamar : B/O

Hari / Tanggal Dx Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi

(Berdasarkan SLKI ) (Berdasarkan SIK)
Jumaat 18Maret 1. gangguan pertukaran gas Setelah dilakukan tindakan Pemantauan Respirasi (I.01014)
2022 b.d dispnea(D.0003) keperawtan 3x24 jam diharapkan Tindakan observasi:

Minggu 20 Maret 2.bersihan jalan napas tidak
2022 efektif b.d peningkatan
produksi mulkus ,sekresi
kental (D.0001)
karbondioksida pada membrane
alveolus kapiler dalam batas
normal (L.01003)
Kristeria hasil:
-dispnea(5)
Bunyinapas tambahan (5)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3x24 jam diharapkan Tindakan observasi:
kemampuan membersihkan secret
atauobstruksi jalan napas
untuk ,e,pertahankan jalan napas
tetap paten.(L.01001)
Kriteria hasil:
-produksi sputum menurun(5)
 monitor pola napas,monitor saturasi oksigen
 monitor freuensi,irama,kedalaman dan upaya napas
 monitor adanya sumbatan jalan napas
Traupetik:
 atur interval pemantauan respirasi sesuai kodnisi klien
Edukasi:
 jelaskan tujuan dan procedur pemantauan
 informaasikan hasil pemantauan
Terapi oksigen
Observasi:
 monitor kecepatan aliran oksigen
 monitor posiis alat terapi oksigen
 monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan oksigen
Traupetik:
 bersihkan secret pada mulut,hidung dan trakea jika perlu
 pertahankan kepatenan jalan napas
 berikan oksigen jika perlu
Edukasi:
 ajarkan keluarga cara menggunakan O2 DI RUMAH
Kolaborasi:
 kolaborasi penentuan dosis oksigen
Manajemen jalan napas (I.01011)
 monitor pola napas
 monitor bunyi napas tambahan
 monitor sputum
Traupetik:
 pertahankan kepatenan jalan napas
 posisikan semi fowler
 lakukan penghisapan lendir <15 detik
Edukasi:
 anjurkan asupan cairan 2000ml/hari,jika tidak kontraindikasi
Kolaborasi:
 kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspetoran,
mukolitik,jika perlu
Pemantauan respirasi
Observasi :
 monitor pola napas
 monitor frekuensi irama
 monitor saturasi oksigen nilai AGD
 monitor adanya sumbatan jalan napas
 IMPLEMANTASI / TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama / Umur :Tn R/55
Ruang / Kamar : B/0

Tanggal Jam Implementasi Paraf Perawat

18 Maret 2022 09:00-13:30
Gangguan pertukaran gas Pemantauan Respirasi (I.01014)
Observasi
 Memonitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas
 Memonitor pola napas
 Memonitor kemampuan batuk efektif
 Memonitor adanya produksi sputum MERLIN
 Memonitor adanya sumbatan jalan napas RALAHALU
 Melakukan palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 Mengauskultasi bunyi napas
 Memonitor saturasi oksigen
 Memonitor nilai AGD
 Memonitor hasil x-ray toraks Terapeutik
 Mengatur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
 Mendokumentasikan hasil pemantauan Edukasi
 Menjelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Menginformasikan hasil pemantauan, jika perlu
19 Maret 2022 09:00-13:30 Bersihan jalan napas tidak efektif Latihan batuk efektif (1.01006)
Observasi
 Mengdentifikasi kemampuan batuk
 Memonitor adanya retensi sputum
 Memonitor tanda dan gejala infeksi saluran napas MERLIN
 Memonitor input dan output cairan Terapeutik RALAHALU
 Mengatur posisi semi-fowler atau fowler
 Memasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien
 Membuang sekret pada tempat sputum Edukasi
 Menganjurkan Tarik napas dalam melalui hidung selama 4 detik, ditahan selama 2 detik, kemudian
keluarkan dari mulut dengan bibir mencucu (dibulatkan) selama 8 detik
 Menganjurkan mengulangi Tarik napas dalam hingga 3 kali
 Menganjurkan batuk dengan kuat langsung setelah Tarik napas dalam yang ke-3

20 Maret 2022 08:00-14:00  Memonitor intake dan output R/ Intake cairan belum ada, output belum terhitung karena pasien
menggunakan pampers dan belum ganti
 memberikan posisi syok, jika perlu R/ ps lebih nyaman posisi miring
 memberikan asupan cairan oral R/ ps hanya mau minum sedikit saja
menganjurkan perbanyak cairan oral R/ keluarga akan mencoba memberikan minum air putih ke pasien sesering
mungkin MERLIN
RALAHALU
 EVALUASI

Tanggal Diagnosa Evaluasi Paraf Perawat

18 Maret 1. gangguan S :klien mengatakan masih sesak
2022 pertukaran gas
O:kesadaran umum : lemah
b.d
dispnea(D.0003) - kesadaran: compomentis,GCS 4,5,6
MERLIN
- Irama pernafasan masih cepat
RALAHALU
- RR: 30x/menit
A: masalah teratasi sebagian
P:intervensi dilanjutkan
20 Maret 3. bersihan jalan S :Sesak berkurang
2022 napas tidak
O:klien tampak tennag
efektif b.d
peningkatan A:masalah teratasi MERLIN
produksi RALAHALU
P:lanjutkan intervensi
mulkus ,sekresi
kental (D.0001)