UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA MALUKU Triase; …………………………………………….

ASUHAN KEPERAWATAN Nama :

Tgl.Lahir L/P
GAWAT DARURAT PADA Tn. X dengan gangguan
sistem kardiovaskular; Infark Miokard………………. No RM :

Tanggal : Waktu :
Keluhan saat MRS /mekanisme kejadian :
Riwayat Alergi :
Riwayat Alergi : ( ) tidak ( ) ya
jenisalergi :
( )Obat, jelaskan__________________
( )Makanan, jelaskan ____________
( ) lain- lain, Jelaskan____________
Riwayat Penyakit / Pengobatan :

AIRWAY BREATHING CIRCULATION DISABILITY dan EXSPOSURE

□ Bebas □ Pergerakan dada Nadi : □Kuat □Lemah, regular Respon :

PRIMARY SURVEY

□ Gargling simetris CRT : □ <2 dtk □ >2dtk □Alert □Verbal □Pain □Unrespons
□ Stridor □ Tachipneu Warna kulit : □ Normal √Pucat □ Kuning Pupil :
□ Wheezing □ Dispnea Perdarahan : □ Tidak ada □ Terkontrol □ Isokor □Anisokor □Pin Pont □Medriasis
□Ronchi □ O2; □ Tidak terkontrol Reflek :
□ Terintubasi □ WOB Turgor kulit : □ Baik □Buruk GCS : E V M
EXSPOSURE :

TD : mmHg MAP : N: x/menit R: x/menit Temp : o

C
S
Behavior Pain Scale
Penilaian Deskripsi Skor
Mata Membuka mata dengan spontan 4
Membuka mata dengan perintah 3
Membuka mata dengan nyeri 2
Tidak membuka mata 1
0 : Tidak Nyeri 5-6 : Nyeri Sedang
1-4 : Nyeri Ringan 7-10 : Nyeri Berat
Motorik 6
Bergerak
mengikuti Melokalisasi nyeri 5 Nyeri : □ Tidak □ Ya, Skala :
perintah Menghindar nyeri 4 Lokasi nyeri :
Fleksi abnormal (dekortikasi) 3 Frekuensi Nyeri : □ Jarang □Hilang timbul □Terus-menerus
Ekstensi Abnormal 2 Lama Nyeri : tidak terkaji
(Deserebrasi) Menjalar : □Tidak □Ya, ke :
Tidak ada respons 1 _______________________________
Verbal Mampu berbicara dengan 5 Kualitas Nyeri : □ Tumpul □ Tajam □Panas/terbakar
normal □ Lain-lain
Disorientasi 4 _____________________________
Berkata – kata namun tidak 3 Faktor pemicu/yang memperberat :
jelas
Mengerang/ menrintih 2
Faktor yang mengurangi/menghilangkan nyeri :
Tidak bersuara samasekali 1
Total Skor
CCPOT
Indikator Skor Deskripsi
Ekspresi Rileks, netral 0 Tidak terlihat adanya ketegangan otot
wajah Tegang 1 Merengut, menurunkan alis
Meringis 2 Semua gerakan wajah sebelumnya ditambah kelopak mata tertutup rapat (pasien
bisa juga dengan mulut terbuka atau menggigit tabung endotrakeal)
Gerakan Adanya gerakan atau posisi 0 Tidak bergerak sama sekali (tidak selalu berarti tidak adanya rasa sakit) atau
tubuh normal posisi normal (gerakan tidak ditujukan terhadap adanya lokasi nyeri atau tidak
dibuat untuk tujuan perlindungan)
Gerakan perlindungan 1 Lambat, gerakan hati-hati, menyentuh lokasi nyeri, mencari perhatian melalui
gerakan
Gelisah 2 Menarik tabung, mencoba untuk duduk, bergerak badan atau meronta-ronta,
tidak mengikuti perintah, mencoba untuk bangun dari tempat tidur
Kepatuhan Toleran terhadap ventilator 0 Alarm tidak aktif, ventilasi mudah
dengan dan gerakan
ventilator Batuk tapi masih toleran 1 Batuk, alarm mungkin aktif tapi berhenti secara spontan
(pasien Melawan ventilator 2 Tidak sinkron : blocking ventilasi, alarm aktif secara terus menerus
diintubasi)
vokalisasi Berbicara dengan nada 0 Berbicara dengan nada normal atau tidak ada suara
(pasien normal atau tidak ada suara
diekstubas) Mendesah, mengerang 1 Mendesah, mengerang
Menangis terisak-isak 2 Menangis terisak-isak
Keteganga Rileks 0 Tidak resisten terhadap gerakan pasif
n otot Tegang 1 Resistan terhadap gerakan pasif
Sangat tegang 2 Resisten kuat terhadap gerakan pasif

Intepretasi Quick SOFA

Skor Intepretasi Keterangan Skor Nilai
0 Tidak Nyeri GCS < 15 1
GCS 15 0
1-2 Nyeri Ringan Respiratory rate > 22 kali/mnt 1
Respiratory rate ≤ 22 kali/mnt 0
3-4 Nyeri Sedang Tekanan Darah sistol < 100 mmHg 1
Tekanan Darah sistol > 100 mmHg 0
5-6 Nyeri Berat Total Skor
7-8 Nyeri Sangat Hebat □ <2 □ ≥2

SKALA MORSE
No Resiko Skor Nilai
 PENGKAJIAN
- Obstruksi jalan nafas: □Tidak □Ya
DAN OKSIGENASI - Sesak nafas : □Tidak □Ya
- Pemakaian alat bantu nafas: □Tidak □Ya: NRM
RESPIRASI

- Oksigen: … lpm
SISTEM

- Batuk: □Tidak □Ya Sputum: □Tidak □Ya, warna_____________

- Bunyi Nafas: □ Normal □Abnormal (rhonchi) +/-
- Thoraks: □Simetris □ Asimetris Krepitasi: □Tidak □Ya, area_______________
- Chest tube thoraks: □Tidak □Ya, jumlah :
Jenis cairan:
Warna:
- Nadi: … x/mnt
KARDIOVASLULER

- Konjungtiva : □Anemis □Pink □Hiperemis Perdarahan: □Tidak □Ya

- Riwayat pemakaian alat: □ Tidak □Ya: (pace maker, ring)*
- Kulit: □ Pucat □ Sianosis □ Tidak ada masalah
SISTEM

- Temperatur: □ Hangat □ Dingin □ Diaporesis

- Bunyi jantug: □ Normal □ Abnormal (Murmur/Galop/_________)*
- Ekstremitas (CRT): □ <2 dtk >2dtk
- Akral: □ Hangat □ Dingin
- Edema: □Tidak □Ya, area: Paru Kanan
- Terpasang NIChiband/TR Band □Tidak □Ya
- Makan: □ Oral □ Enteral (NGT)* dekompresi □Parenteral Frekuensi:__________________porsi/hari NGG
- Mual : □ Tidak □ Ya Muntah: □Tidak □Ya, warna:______________
- BAB: □ Diare □Normal □Konstipasi, hari__________ Warna:_________
GASTROINTESTINAL

- Sklera: □ Putih □Ikterik

- Mulut & Faring:
Mukosa □ Lembab □ Tidak Lesi: □ Tidak □ Ya Nodul: □ Tidak □ Ya
SISTEM

Warna mukosa □ Pink □ Pucat

Lidah □ Bersih □ Kotor Warna______________ Lesi: □ Tidak □ Ya Nodul: □ Tidak □ Ya
- Refleks menelan: Sulit diKaji
- Refleks mengunyah: Sulit dikaji
- Abdomen: Bentuk □ Cembung □ Datar □ Cekung, Nyeri: □Tidak □Ya, area____________, Bising usus: 6 x/mnt
- Massa abdomen □Tidak □Ya, area_______________
- Stoma: □Tidak □Ya
- Drain: □Tidak □Ya, area NGT dekompresi , Jumlah cairan: cc, Warna
- Fraktur: □Tidak □ Ya, area____________ □Open # □ Close # □ Amputasi
MUSKULOSKELETAL

- Mobilitas: □Mandiri □Dibantu

- Kekuatan nadi: □Tidak ada (0) □ Lemah (1) □Kuat (2/3) □ Sangat kuat (4)
- Kekuatan otot:
SISTEM

- Refleks: Bisep □ Tidak ada □ Ada, kekuatan____________

Trisep □ Tidak ada □ Ada, kekuatan____________
Brakioradialis □ Tidak ada □ Ada, kekuatan____________
Patella □ Tidak ada □ Ada, kekuatan____________
Achiles □ Tidak ada □ Ada, kekuatan____________
Babinski □ Tidak ada □ Ada, kekuatan____________
- Kesulitan bicara : □Tidak □ Ya, area____________
SISTEM
NEURO

- Kelemahan alat gerak: □Tidak □ Ya, area____________

LOGI

- Terpasang EVD : □ Tidak □Ya, area__________, Jumlah cairan:__________cc, Warna_____________

- Ukuran pupil : mm (anisokor)*

- Perubahan pola BAK: □Tidak □ Ya (tidak puas, nyeri rasa terbakar, penurunan pancaran urin)
GENITAL

- Frekuensi BAK : _______x/hari,

SISTEM
URO-

- Terpasang alat bantu : □ Tidak □Ya (Dower Kateter, kondom kateter) jumlah 900cc , warna urin kuning pekat
- Stoma : □Tidak □Ya (urosromy/nefrostomy/Cystostomy)*

- Warna kuit : □ Pucat □ Sianosis □ Tidak ada masalah

INTEGUM

- Luka : □Tidak □ Ya, area____________, Ukuran_____________cm, Wara_____________

SISTEM

ENT

- Benjolan : □Tidak □ Ya, area____________, Ukuran_____________cm,

- Suhu : □ Hangat □ Dingin _________

- Aktivitas sehari-hari : □ Mandiri □Dibantu

- Penampilan : □Bersih □ Kotor
HYGIENE

- Rambut : □Bersih □ Kotor, Warna_____________

- Mandi : kali/hari
- Keramas : kali/hari
- Sikat gigi : kali/hari
KONDISI PSIKOLOGI

Masalah perkawinan : □tidak ada ( )ada : cerai / istri baru / simpanan / lain-lain : ……………………

Mengalami kekerasan fisik : ( ) tidak ada ada Mencederai diri/orang lain : pernah tidak pernah

Trauma dalam kehidupan : tidak ada ada, Jelaskan : ……………………………………………………

Gangguan tidur :  tidak ada ada

Konsultasi dengan psikologi/psikiater :  tidak ada ada

SOSIAL, EKONOMI, DAN SPIRITUAL

Status pernikahan  Single Menikah  Bercerai  Janda/duda

Anak  Tidak ada  Ada, jumlah anak: 1 orang

Pendidikan terakhir  SD  SMP SMA  Akademi Sarjana Lainnya

Warganegara  WNI  WNA,

Pekerjaan  PNS  Swasta  TNI/Polri √Tidak bekerja

Pembiayaan kesehatan  Biaya sendiri  asuransi  Perusahaan

BPJS

Tinggal bersama Suami/istri  Anak  Orangtua  Sendiri  Lainnya

Kebiasaan  Merokok  Alkohol  Lainnya ................. Jenis dan jumlah per hari: …………

Agama  Hindu  Islam  Budha  Kristen  Katolik  Kong Hu cu  Lain-lain

Perlu Rohanian  Ya √ Tidak, Jelaskan

ASSESSMEN FUNGSIONAL (Bartel Indeks)

No FUNGSI KETERANGAN SKOR No FUNGSI KETERANGAN SKOR

1 Mengontrol BAB Inkontinen/tidak teratur (perlu ) 6 Berpindah tempat dari Tidak mampu 0
enem 0 tidur ke duduk
Kadang-kadang inkontinen (1x 1 Perlu banyak bantuan untuk 1
seminggu) bisa duduk (2 orang)
Kontinen teratur 2 Bantuan minimal 1 orang 2
2 Mengontrol BAK Inkontinen atau pakai kateter 0 Mandiri 3
dan tak terkontrol
Kadang-kadang inkontinen 1 7 Mobilisasi/ berjalan Tidak mampu 0
(max 1x24 jam)
Mandiri 2 Bisa berjalan dengan kursi roda 1

3 Membersihkan diri Butuh pertolongan orang lain 0 Berjalandengan bantuan satu 2

( lap muka, sisir Mandiri 1 Mandiri 3
rambut, sikat gigi)
4 Penggunaan toilet, Tergantung pertolongan orang 0 8 Berpakaian (Memakai Tergantung orang lain 0
pegi ke dalam dari WC lain baju
(melepas, memakai Perlu pertolongan pada 1 Sebagiandibantu( mis: 1
celana, menyeka, beberapa aktivitas terapi, dapat mengancing baju)
menyiram) mengerjakan sendiri beberapa
aktivitas yang lain
Mandiri 2 Mandiri 2
5 Makan Tidak mampu 0 9 Naik-turun tangga Tidak mampu 0
Perlu seseorang menolong 1 Butuh pertolongan 1
memotong makanan
Mandiri 2 Mandiri 2
 Total Skor 10 Mandi Tergantung orang lain 0
Mandiri 1
SKOR TOTAL : ( ) Mandiri (20), ( ) Ketergantungan ringan ( 12-19), ( ) Ketergantungan sedang (9-11), ( ) Ketergantungan berat (5-8),
( ) Ketergantungan total ( 0-4)

PENAPISAN KULIT( SKALA NORTON )

Kondisi fisik Kondisi mental Aktifitas Mobilisasi Ggn perkemihan

Bagus 4 Sadar 4 Mobilisasi baik 4 Bebas 4 Tidak ada gangguan 4

Kurang 3 Apatis 3 Berpindah dengan batuan 3 Ada keterbatasan 3 Hilang timbul 3

Jelek 2 Bingung 2 Menggunkan kursi roda 2 Sangat terbatas 2 Frekwensi urin 2

sangatjelek 1 Stupor 1 Menggunakan brancard 1 Tidak bisa bergerak 1 Besar 1

Nilai( )Resiko sangat tinggi < 10 ( ) Resiko Tinggi (10 -14 ) ( ) Resiko sedang (15 – 18) ( ) Resiko rendah (> 18)

SKRINING NUTRISI dengan MST (Malnutrisi screening tools)

Berat Badan (BB) sekarang : kg 2. Apakah nafsu makan anda berkurang?

BB seharusnya/biasanya : kg □ Tidak 0
Tinggi Badan (TB) : cm  Ya 1
1. Apakah berat badan (BB) anda menurun /
akhir-akhir ini tanpa direncanakan? Total Skor
( ) Tidak 0 Nilai MST :  Risiko Rendah (MST = 0 – 1 )
Ya, bila ya berapa penurunan berat badan Anda?  Risiko Sedang (MST = 2-3)
□ 1 – 5 kg 1 Risiko Tinggi (MST = 4 – 5)
□ 6 – 10 kg 2 Catatan :
□ 11 – 15 kg 3
□> 15 kg 4
Tidak yakin 2

Hasil Lab:

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Pemeriksaan Darah Lengkap
Hb 12.3-15.3 g/dl
Hematokrit 36-45 %
Eritrosit 4.2-5.5juta/uL
Leukosit 4.5-11.0 10x3/uL
Trombosit 150-450 ribu/uL
Index Eritrosit
MCV 80-96 fl
MCH 27.5-33.2 pg
MCHC 33.4-35.5 %
Hitung Jenis leukosit
Basofil 0-1%
Eosinofil 0-4%
Neutrofil batang 3-5%
Neutrofil segmen 40-70%
Limfosit 22-44%
Glukosa sewaktu <140mg/dl
Ureum 15.0-39mg/dl
Kreatinin 0.6-1.0mg/dl
Natrium (Na) 135-145
Kalium (K) 3.5-5.1mEq/L

EKG;

FOTO Thorax
Enzim Jantung

Medikasi
Nama Obat Dosis Indikasi

Analisa Data

Data Analisa Masalah Masalah Keperawatan

Diagnosa Keperawatan
1. Diagonsa 1:
2. Diagnosa 2:
3. Diagnosa 3:

Diagnosa NOC NIC

Keperawatan
 NAMA TERANG/
TANGGAL JAM TINDAKAN PERAWATAN EVALUASI TANDA
TANGAN
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Diagnosa Evaluasi
S:

O:

A:

P:

S:

O:

A:

P:

S:
 O:

A:

P:

INFORMASI PEMINDAHAN RUANGAN/ PEMULANGAN PASIEN

INFORMASI KETERANGAN
MRS Di Ruang :
Foto rontgen: □Laboratorium:……lembar □EKG…….lembar
□Obat-obatan :
Dipulangkan □KIE □Obat pulang □Foto rontgen □Laboratorium □Kontrol Poliklinik
Pulang paksa □KIE □Tanda tangan pernyataan pulang paksa.
Meninggal Dinyatakan meninggal pk. 12.14 WIB
Minggat Dinyatakan minggat pk. ____.____ WIB, □Lapor Satpam □Lapor MOD
□Lapor Supervisi □Lapor Humas

Nama dan Tanda tangan Clinical Instructur Nama dan tanda tangan Mahasiswa

( --------------------------------------------------- )