FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

A. DATA DEMOGRAFI

1. Nama Klien (Inisial) : Rossa Delima Angwermasse ( Ny R )

2. Tempat tanggal lahir : Meyanu 2 Oktober 1945
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Suku : Tanimbar
5. Agama : Kristen
6. Pendidikan terakhir : SMP
7. Status Perkawinan : Kawin
8. Alamat Rumah : Passo
9. Telepon :-
10. Hobby : beres rumah

11. Genogram (riwayat keluarga)

Keterangan :

: Laki – laki

: Perempuan

: Meninggal

: Pasien
12. Riwayat Pekerjaan (saat ini dan sebelumnya serta sumber penghasilan sekarang) Oma
saat ini tinggal di rumah saja

13. Lingkungan (gambaran kondisi lingkungan tempat tinggal, tingkat kenyamanan dan
keamanan lansia)
Kondisi tempat tnggalnya bagus, tingkat kenyamanannya sangat aman dan nyaman
dan keamanannya baik.

14. Riwayat rekreasi (cara lansia mendapatkan hiburan sehari-harinya) Oma biasa hiburan
di lorurun 2x

15. Sistem pendukung yang tersedia

Air bagus, tempat tinggalnya bersih ada pepohonan dan udranya sejuk

16. Riwayat Kesehatan (5 tahun terakhir) Tidak ada

17. ADL (Activity Daily Living)
Aktivitas oma sehari – hari biasanya menyapu, menyimpan rumah, menglipat
pakaian.

18. Fungsi Kesehatan (Pengkajian Fisik)

Keadaan Umum : Baik, penampilan rapi
Tingkat kesadaran : composmetis
Skala Koma Glasglow : Mata = 4 verbal = 6 motorik = 6
Tanda – tanda Vital : TD : 120/80mmHg Nadi :80x/ Menit

RR : 28x/ Menit Suhu : 36,5 °C

a. INTEGUMEN :
Lesi / luka : □ Ya √ Tidak
Pruritus : √ Ya □ Tidak
Perubahan Pigmentasi : □ Ya √ Tidak
Perubahan tekstur : □ Ya √ Tidak
Sering memar : □ Ya √ Tidak
Perubahan Rambut : √ Ya □ Tidak
Perubahan Kuku : □ Ya √ Tidak
Kesimpulan : pada bagian perubahan pigmentasi, perubahan tekstur, sering
memar dll pasien tidak merasakannya.

b. HEMOPEATIK
Perdarahan/ memar : □ Ya √ Tidak
 Abnormal
Pembengkakan kelenjar : □ Ya √ Tidak
limfa
Anemia : □ Ya √ Tidak
Kesimpulan : pasien mengataan tidak ada perdrahan, pembengkakan kelenjar dan
anemia tidak ada.

c. KEPALA
Sakit Kepala : √ Ya □ Tidak
Trauma masa lalu : □ Ya √ Tidak
Pusing : √ Ya □ Tidak
Gatal pada kepala : √ Ya □ Tidak
Kesimpulan : pada bagian trauma massa lalu pasien tidak ada trauma karena
pasien selalu senang saja, pasien mengatakan kadang sakit kepala kadang tidak
sakit, pasien juga mengatakan atal pada kepala.

d. MATA
Perubahan penglihatan : √Ya □ Tidak
Kaca mata/ kontak lensa : □ Ya √ Tidak
Nyeri : □ Ya √ Tidak
Air mata berlebihan : □ Ya √ Tidak
Pruritus : □ Ya √ Tidak
Bengkak sekitar mata : □ Ya √ Tidak
Kabur : √ Ya □ Tidak
Fotofobia : □ Ya √ Tidak
Riwayat infeksi : □ Ya √ Tidak
Konjungtiva :-
Sklera :-
Kesimpulan : pasien mengatakan mata sebelahnya tidak bisa melihat lagi ( buta )
sebelahnya saja yang bisa melihat dengan baik, pasien juga mangatakan bahwa
 tidak memakai kacamata karena pasien memakai kacamata pasien merasa kepala
sakit, tidak ada fotofobia, pasien tidak merasakan bengkak sekitar mata, air
matanya tidak berlebihan,

e. TELINGA
Perubahan pendengaran : √ Ya □ Tidak
Tinitus : □ Ya √ Tidak
Vertigo : □ Ya √ Tidak
Riwayat infeksi : □ Ya √ Tidak
Kesimpulan : pasien tidak mengalami tinnitus, pasien mengatakan tidak
merasakan vertigo, riwayat infeksi.

f. HIDUNG Dan SINUS

Rinorea : √ Ya □ Tidak
Epistaksis : □ Ya √ Tidak
Obstruksi : □ Ya √ Tidak
Nyeri pada sinus : √ Ya □ Tidak
Riwayat infeksi : □ Ya √ Tidak
Kesimpulan :pada riwayat infeksi, pasien tidak mengalami epistaksis, dan pasien
mengataan kadang – kang pasien merasakan beringus.

19. MULUT Dan TENGGOROKAN

Sakit tenggorokan : □ Ya √ Tidak
Lesi / ulkus : □ Ya √ Tidak
Kesulitan menelan : □ Ya √ Tidak
Perdarahan gusi : □ Ya √ Tidak
Karies : □ Ya √ Tidak
Riwayat infeksi : □ Ya √ Tidak
Pola menggosok gigi : 2x

Kesimpulan : pasien mengatakan tidak mengalami perdarahan di gusi, tidak

mengalami kesulitan menelan pasien menelan baik, tidak ada riwayat infeksi.
g. LEHER
Kekakuan : □ Ya √ Tidak
Nyeri / nyeri tekan : □ Ya √ Tidak
Benjolan / massa : □ Ya √ Tidak gerak
: □ Ya √ Tidak
Kesimpulan : pada leher pasien tidak mengalami kekakuan, tidak mengalami
benjolan.

h. PERNAFASAN
Batuk : √ Ya □ Tidak
Sesak nafas : □ Ya √ Tidak
Hemopti Keterbatasan sis : □ Ya √ Tidak
Sputum : □ Ya √ Tidak
Asma / alergi pernafasan : □ Ya √ Tidak
Suara nafas : □ vesikuler □ Bronkial □ Bronko Vesikuler
Suara nafas tambahan : □ ronkhi √ wheezing
Kesimpulan : pasien mengatakan kadang – kadang pasien merasakan batuk tidak
ada sputum, tidak mengalami sesak nafas.

i. KARDIOVASKULER
Nyeri dada : □ Ya √ Tidak Palpitasi
: □ Ya √ Tidak
Sesak nafas : □ Ya √ Tidak
Kesimpulan : pasien tidak mengalami nyeri dada, dan sesak nafas. Dan palpitasi.

j. GASTROINTESTINAL
Nyeri ulu hati : √ Ya □ Tidak
Mual / muntah : □ Ya √ Tidak
Hematemesis : □ Ya √ Tidak
Perubahan nafsu makan : □ Ya √ Tidak
 Benjolan/ massa : □ Ya √ Tidak

Diare : □ Ya √ Tidak

Konstipasi : □ Ya √ Tidak
Melena : √Ya □ Tidak

Hemoroid : □ Ya √ Tidak
Perdarahan rectum : □ Ya √ Tidak
Pola defecasi biasanya : -
Kesimpulan : pada bagian benjolan pasien tidsk mengalami hemoroid, perdarahan
rectum, konsipitasi, mual.

k. PERKEMIHAN
Frekuensi : √ Ya □ Tidak
Menetes : √ Ya □ Tidak
Hematuria : □ Ya □ Tidak
Poliuria : √ Ya □ Tidak
Nokturia : □ Ya √ Tidak
Inkontinensia : □ Ya √ Tidak
Nyeri saat berkemih : □ Ya √ Tidak
Batu infeksi : □ Ya √Tidak
Kesimpulan : pasien mengatakan BAB dan BAKnya lancer saja tida berlebihan
dan tidak uran semuanya bai – baik saja.

l. MUSKUSKELETAL
Nyeri persendian : √ Ya □ Tidak
Kekakuan : □ Ya √Tidak
Pembengkakan sendi : □ Ya √Tidak
Kram : √ Ya □ Tidak
Kelemahan otot : □ Ya √ Tidak
Masalah cara berjalan : □ Ya √ Tidak
Kekuatan otot : baik
Kesimpulan : pasien mengatakan kalau bekerja sekali – kali kakinya agak keram.
 m. SISTEM SARAF PUSAT
Sakit kepala : √ Ya □ Tidak
Paralysis : □ Ya √ Tidak
Paresis : □ Ya √ Tidak
Masalah koordinasi : □ Ya √ Tidak
Tic/ temor/ spasme : □ Ya √ Tidak
Parastesia : √ Ya □ Tidak
Cedera kepala : □ Ya √ Tidak
Masalah memori : □ Ya √ Tidak
Kesimpulan : pasien mengatakan kadang – kadang pasien merasa kesimutan
kadang – kadan gjuga pasien tidak merasa kesimutan.

n. SISTEM ENDOKRIN
Goiter : □ Ya √ Tidak
Polifagia : □ Ya √ Tidak
Poliuria : □ Ya √ Tidak
Polidipsi : □ Ya √ Tidak
Kesimpulan : pada bagian system endokrim pasien mengatakan tidak merasakan
goiter, polifagia, poliuria, polidipsi.

B. ANALISA DATA
No Data
1 Hasil wawancara dan obserasi
belakangan ini pasien mengeluh
kurang mendengar, batuk pilek,
perubahan penglihatan
Masalah
Pasien mengatakan kurang
mendengar, batuk, pilek, dan
perubahan penglihatan

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Sasaran Domain Kelas Kode Rumusan diagnosis

Lanjut usia lingkungan Peningkatan 4974 Pasien memgatakan

( oma – oma ) Rumah komunikasi 4978 Kurang mendengar b/d
( 2) perubahan penglihatan
di sertai batuk dan
pilek
 4978

D. INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa
Data NOC NIC
keperawatan
pendukung
Kode Diagnosis Kode Hasil Kode Intervensi

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Diagnosa Hr/tgl/jam Implementasi

F. EVALUASI
1. Respon masyarakat selama melakukan program
2. Rencana tindak lanjut terhadap permasalahan yang belum terlaksana
PENGKAJIAN ACTIVITY DAILY LIVING (ADL)
(penilaian tingkat kemandirian lansia)

1. Indeks Barthel (IB)

No Item yang dinilai Skor Nilai
1 Makan (Feeding) 0 = tidak mampu
1 = butuh bantuan memotong, mengoles
mentega, dll 2 = mandiri

2 Mandi (Bathing) 0 = tergantung orang lain

1 = mandiri
3 Perawatan Diri 0 = membutuhkan bantuan orang lain
(Grooming) 1 = mandiri daam perawatan muka,
rambut, gigi dan bercukur
 4 Berpakaian 0 = tergantung orang lain
(Dressing) 1 = sebagian dibantu (missal mengancing baju)
2 = mandiri
5 Buang Air kecil 0 = inkontinensia atau pakai kateter dan
(Bowel) tidak terkontrol
1 = kadang inkontinensia (maks 1x24 jam)
2 = kontinensia (tertaur untuk lebih dari 7
hari)
6 Buang air besar 0 = inkontinensia (tidak teratur atau perlu
(Bladder) enema)
1 = kadang inkontinensia (sekali
seminggu)\
2 = kontinensia (teratur)
7 Penggunaan toilet 0 = tergantung bantuan orang lain
1 = membutuhkan bantuan, tapi
dapat
melakukan beberapa hal sendiri
2 = mandiri
8 Transfer 0 = tidak mampu
1 = butuh bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
2 = bantuan kecil (1 orang)
3 = mandiri
9 Mobilitas 0 = Immobile (tidak mampu)
1 = menggunakan kursi roda
2 = berjalan dengan bantuan satu orang
3 = mandiri (meskipun menggunakan alat
bantu seperti tongkat/

10 Naik turun tangga 0 = tidak mampu

1 = membutuhkan bantuan (alat bantu)
2 = mandiri

Intepretasi Hasil:
20 : mandiri
12-19 : ketergantungan
9-11 : ketergantungan sedang
5-8 : ketergantungan berat
0-4 : ketergantungan total