ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

S
DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN RASA NYAMAN
Di Ruang Cempaka 2 RSUD Sleman Yogyakarta

Tugas Mandiri
Stase Praktik Keperawatan Dasar

Disusun Oleh:
Tubagus Laka Atrinda Wibawa
17/414395/KU/20076

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN, KESEHATAN MASYARAKAT
DAN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS GADJAH MADA
YOGYAKARTA
2021
 PENGKAJIAN GORDON
Tanggal pengkajian : 15 September 2021
Yang mengkaji : Tubagus Laka Atrinda Wibawa
REKAM ASUHAN Instalasi : Bedah lantai 1 Tgl Masuk : 12 september 2021
KEPERAWATAN
PENGKAJIAN Ruang cempaka 2 Kelas : 2 Dari : Poliklinik/IRD
Tanggal pengkajian: 15 september 2021
I. Pengkajian diperoleh dari:
Pasien sendiri : Iya

II. Identitas pasien

Nama : Nn. R Umur : 21 tahun
Alamat : Candi Tengah RT 02 / RW 03, Jenis kelamin : Perempuan
Sendi, Dukun, Kab.Magelang Pekerjaan : pelajar
Agama : Islam Status perkawinan : belum kawin
Pendidikan terakhir : SMU/SMK
Jumlah anak : -
III. Riwayat pasien
1. Keluhan utama saat masuk rumah sakit :
- Fraktur Klavikula
2. Riwayat penyakit sekarang : Nyeri klavukula menjalar sampai lengan

3. Riwayat penyakit dahulu : Tidak ada

4. Diganosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah dilakukan,
mulai dari pasien MRS (UGD/Poli), sampai diambil kasus kelolaan.
Masalah atau Dx medis pada saat MRS : Low back pain (LBP)
Tindakan yang telah dilakukan di poliklinik atau UGD :
- Perekaman EKG 12 lead
- Cek laboratorium (PTT, APTT, dll)
- Tes rapid covid-19
Catatan penanganan kasus:
Vital Sign :
- Suhu : 36 ⁰C
- Nadi : 77 x/menit
- Tekanan darah : 123/80 mmHg
- Pernafasan : 20 x/menit
  Nyeri : Skala 4 (sedang)
 Dx keperawatan :
- Nyeri kronis
- Defisit neurologi
 Obat-obat yang telah diberikan :
- Infus NaCl 0,9% (16 tpm)
- Dexametason 10 mg
- MST 10 mg/2 jam
- Diazepam 2 mg/12 jam
 Pemeriksaan :
- Fisioterapi
- EKG
- Rontgen thorax
IV. Pengkajian pola Gordon
1. Persepsi kesehatan – pola manajemen kesehatan
Persepsi klien terhadap status kesehatan di masa lalu : Pasien rutin check-up kesehatannya

Persepsi klien terhadap status kesehatannya saat ini : Pasien ingin cepat sembuh

Pengetahuan tentang penyakit dan perilaku pencegahan : Tau tentang penyakitnya, cara
mencegah dengan obat anti nyeri dan rajin gerak supaya kaki kanannya tidak kaku

2. Pola nutrisi – metabolisme

Antropometri
BB: 64 kg TB: 155 cm IMT: 26,64
Diet
Intake makanan : Nasi, sayur bening, tahu, tempe
Intake cairan : Air putih, teh
3. Pola eliminasi
Kandung kemih : Lancar, bisa ke kamar mandi sendiri

Bowel : 3 hari sekali

4. Pola aktivitas – latihan

Aktivitas sehari-hari : Makan, mandi, tidur, belajar ambulasi (jalan, duduk)
 Kemampuan dalam melakukan aktivitas sehari-hari :
- Ambulating : 1
- Mandi : 3
- Dressing/grooming: 0
- Mengurus diri (oral hygiene): 0
- Toileting : 0
(0 : mandiri; 1 : alat bantu; 2 : dibantu orang lain; 3 : dibantu orang lain dan alat; 4 :
tergantung total)
Keluhan saat aktivitas: Nyeri dibagian kaki bawah sebelah kanan

5. Pola tidur – Istirahat

Bagaimana pola tidur klien biasanya : Normal (bisa tidur siang dan malam)
Masalah dalam tidur : Tidak ada masalah dalam tidur

6. Pola persepsi- Kognitif

Adakah defisit dalam persepsi sensori : Tidak ada

Adakah keluhan : Tidak ada keluhan

7. Pola persepsi diri : Pasien ingin cepat sembuh

8. Pola hubungan peran : Pasien tidak bisa bertemu dengan anggota keluarga pasien yang lain
dikarenakan lagi pandemi jadi hanya satu orang saja yang menunggu pasien

9. Pola fungsional seksual : Tidak terkaji, karena keluarga tidak terbuka

Apakah ada perubahan dalam hubungan seksual karena kondisi sakit? Tidak terkaji

Pengetahuan tentang fungsi seksual : Tidak terkaji

10. Pola manajemen – Stress koping

 Koping saat stress : Saat pasien merasa nyeri, pasien minta diberikan obat MST supaya
nyerinya berkurang

11. Sistem kepercayaan nilai

Praktek keagamaan klien sehari-hari (tipe, frekuensi): Ibadah (solat 5 waktu dan berdoa)

Apakah ada orang-orang atau prayek religious (diet, buku, ritual) yang anda inginkan
selama hospitalisasi : Mendengarkan pengajian di hp, dzikir

V. Pengkajian Nyeri OPQRSTUV

Singkatan Deskripsi Contoh Pertanyaan

O Onset Kapan rasa nyeri atau ketidaknyamanan muncul?

o terus menerus
o hilang timbul
P Provocation Apa faktor yang memperburuk rasa nyeri?
(Provokasi)
o cahaya
o gelap
o gerakan
o berbaring
o lainnya: ....
Q Quality Bagaimana rasa nyerinya?
(kualitas)
o seperti ditusuk
o seperti dipukul
o seperti berdenyut
o seperti ditikam
o seperti ditarik
o seperti dibakar
o seperti kram
R Regio Dimana area nyeri dirasakan? Klavikula kanan menjalar
sampai lengan

Radiation Apakah nyeri berjalan (menjalar) ke bagian tubuh yang lain?

(Radiasi)
o ya. Dimana? Tangan
o tidak.
S Severity Gunakan perangkat penilaian skala nyeri (sesuai untuk
(keparahan) pasien) untuk pengukuran keparahan nyeri yang konsisten.
Gunakan skala nyeri yang sama untuk menilai kembali
keparahan nyeri dan apakah nyeri berkurang atau
memburuk. Untuk anak dapat menggunakan Wong Baker
 Faces Pain Rating Scale.

o tidak nyeri
o ringan
o sedang
o berat
T Treatment Apa efek yang membuat nyeri berkurang?

o kompres
o nafas dalam
o istirahat
o lainnya: ....
Time (Waktu) Berapa lama nyeri berlangsung?

o hilang timbul
o terus-menerus
Impact to Impact Apa efek dari nyeri yang dirasakan?
U (pengaruh
nyeri) o mual/ muntah
o aktivitas terganggu
o emosi
o gangguan tidur
o nafsu makan berkurang
o lainnya: ....
V Value (nilai) Apa hasil yang diharapkan setelah nyeri ditangani?

o nyeri berkurang
o nyeri hilang
VI. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum
Suhu : 36 ⁰C
Nadi : 77 x/menit
Tekanan darah : 183/108 mmHg
Pernapasan : 20 x/menit

Kesadaran :
 CM  Sulit dinilai  Somnolent  soporus  Coma

2. Kepala
Bentuk : Normocephali
Keluhan yang berhubungan : Tidak ada keluhan
3. Mata
Ukuran pupil : isokor / anisokor 3m|3m
 Reaksi cahaya : +/+
Akomodasi : Tidak terkaji
Bentuk : Tidak terkaji
Konjungtiva : Tidak anemis Sclera : Tidak ikterik
Fungsi penglihatan : - Baik / kabur / tidak jelas
- Alat bantu : Tidak memakai alat bantu
Tanda – tanda radang : Tidak ada
Pemeriksaan mata terakhir : Tidak terkaji
Operasi : Tidak terkaji
4. Hidung
Cara mengatasinya : Tidak terkaji
Frekuensi influenza : Tidak terkaji
Sinus : Tidak terkaji Perdarahan : Tidak ada perdarahan
5. Mulut dan tenggorokan
Kesulitan/ggn bicara : Tidak ada gangguan bicara
Kesulitan menelan : Tidak ada gangguan menelan
6. Pernapasan
Suara paru : Vesikuler
Pola napas : Normal
Batuk : Tidak batuk Batuk darah : Tidak batuk darah
Sputum : Tidak ada sputum
Nyeri dada : Tidak nyeri
Kemampuan melakukan aktivitas : Ambulasi pakai alat bantu walker
Ro. Thoraks terakhir : Tidak terkaji
7. Sirkulasi
Nadi perifer : Kuat
Capilary refilling : <2s
Distensi vena jugularis : Tidak ada
Suara jantung : Normal
Suara jantung tambahan : Tidak ada
Irama jantung (monitor EKG) : Normal
Nyeri dada : Tidak nyeri dada Edema : Tidak ada
Palpitasi : Tidak terkaji Baal : Tidak ada
Clubbing Finger : Tidak ada
Keadaan ekstremitas : Lemah
 Syncope : Tidak terkaji
8. Reproduksi
Kehamilan : Tidak sedang hamil
Payudara : Normal
Perdarahan : Tidak ada perdarahan
Pemeriksaan papsmear terakhir : Tidak terkaji
Hasil : Tidak terkaji
Keputihan : Tidak terkaji
Prostat : Tidak terkaji
Penggunaan Kateter : Tidak menggunakan kateter
9. Neurosis
Tingkat kesadaran : Compos mentis
GCS : E: 4 V: 5 M: 6
Disorientasi : Tidak ada
Tingkah laku menyimpang : Tidak ada
Riwayat epilepsy/ kejang/Parkinson : Tidak terkaji
Reflex : Lemah bagian kanan
Kekuatan menggenggam : Kuat
Pergerakan esktremitas : Lemah bagian kanan (bawah)

10. Muskuloskeletal
Nyeri : Nyeri punggung – kaki kanan
Kemampuan latihan gerak : Kanan lemah, kiri normal

11. Kulit
Warna : Sawo matang
Integritas : Baik
Turgor : Elastis

PROGRAM TERAPI DOKTER

- Infus NaCl 0,9% (16 tpm)
- Dexametason 10 mg
- MST 10 mg/2 jam
- Diazepam 2 mg/12 jam
DATA PENUNJANG
- EKG
- Cek laboratorium lengkap
- Fisioterapi
- Rontgen thorax

Yogyakarta, 15 september 2021

Tubagus Laka Atrinda wibawa

17/414395/KU/20076
 ANALISIS DATA

HARI/
NO DATA MASALAH ETIOLOGI
TANGGAL
1 Senin, 5 Objective (O): Nyeri kronis Gangguan muskuloskeletal kronis
Oktober 2020 Skala nyeri menggunakan NRS= 4
Pengkajian OPQRSTUV
O = hilang timbul sejak 1 tahun yang lalu
P = nyeri bertambah jika untuk bergerak
Q = seperti ditusuk, seperti kram
R = di punggung hingga menjalar ke kaki
S = nyeri yang dirasakan nyeri sedang
T = nyeri berkurang saat napas dalam dan istirahat
U = nyeri menyebabkan aktivitas terganggu
V = pasien mengharapkan nyeri dapat berkurang

Subjective (S):
- Pasien mengeluhkan nyeri dibagian punggung hingga
menjalar ke kaki
- Nyeri hilang timbul

2 Senin, 5 Objective (O): 1) Sindrom nyeri kronis 1) Hambatan mobilitas fisik

 Oktober 2020 - Pasien mengalami kelemahan pada ekstremitas sebelah 2) Hambatan mobilitas fisik 2) Gangguan muskuloskeletal
kanan
- Suhu tubuh 36,0⁰C, nadi 77x/menit, tekanan darah 183/108
mmHg, pernapasan 20 x/menit

Subjective (S):
- Pasien mengeluh nyeri di kaki bagian kanan, nyeri hilang
timbul
- Pasien mengeluh susah berjalan dan harus dibantu walker

PERENCANAAN KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA/MASALAH TUJUAN (NOC) AWAL TAR CAPAI INTERVENSI (NIC)
 KOLABORASI AN GET AN
1. Nyeri kronis b.d gangguan Kontrol Nyeri  Manajemen nyeri: Kronik
sistem saraf, gangguan
muskuloskeletal kronis d.d Definisi: tindakan pribadi Definisi: menghilangkan atau
perubahan pola tidur, untuk menghilangkan atau menurunkan nyeri yang terus menerus
laporan tentang perilaku menurunkan nyeri yang melewati periode penyembuhan
nyeri/perubahan aktivitas, yang lebih dari normal, diasumsikan
ekspresi wajah merasa nyeri, Setelah dilakukan dalam tiga bulan, pada tingkat dimana
usia > 50 tahun, gender intervensi keperawatan dapat diterima oleh pasien
wanita selama 3x24 jam,
diaharapkan pasien: Tindakan yang dilakukan:
Definisi: pengalaman sensori
 Lakukan pengkajian nyeri
dan emosional tidak komprehensif yang meliputi : lokasi,
 Mengenali kapan nyeri 3 4 4
menyenangkan dengan terjadi kapan pertama kali di rasakan,
kerusakan jaringan aktual atau  Mengggambarkan faktor 3 4 4 frekuensi, intensitas nyeri, juga faktor
potensial atau digambarkan penyebab yang meringankan dan memicu nyeri
sebagai suatu kerusakan: awitan  Mengenal reaksi  Gunakan alat pengkajian kronik yang
3 4 4 valid dan reliabel
yang tiba-tiba atau lambat serangan nyeri
dengan intensitas ringan hingga  Mengenali apa yang  Eksplorasi pengetahuan dan
terkait dengan gejala 3 4 4 keyakinan pasien terkait dengan nyeri,
berat, terjadi konstan atau meliputi pengaruh budaya
nyeri
berulang yang berakhirnya 3 4 4  Kontrol faktor lingkungan yang
 Melaporkan nyeri yang
tidak dapat diantisipasi atau terkontrol mungkin mempengaruhi pengalaman
diprediksi dan nyeri pasien
Keterangan:  Tanyakan ke pasien terkait dengan
1 : Tidak pernah interval frekuensi nyeri, sering pada
menunjukkan saat yang sama seperti juga saat
mengukur tanda vital atau setiap
2 : Jarang menunjukkan
kunjungan
3 : Kadang-kadang
 Dukung penggunaan yang tepat dari
menunjukkan teknik nonfarmakologi dan
4 : Sering menunjukkan
 5 : Secara konsisten farmakologi
menunjukkan
Pemberian Analgesik
Tingkat Nyeri
Definisi: penggunaan agen farmakologi
Definisi: keparahan dari untuk mengurangi atau menghilangkan
nyeri yang diamati atau nyeri
dilaporkan
Tindakan yang dilakukan:
Setelah dilakukan  Monitor vital sign sebelum dan
intervensi keperawatan sesudah pemberian analgetik
 Cek obat, dosis, frekuensi,
selama 3x24 jam,
pemberian analgesik
diaharapkan pasien:
 Cek riwayat alergi obat
 Nyeri yang dilaporkan 3 4 4  Pilih analgetik atau kombinasi yang 
 Panjangnya episode 3 4 4 tepat apabila lebih satu analgetik
nyeri yang diresepkan
 Ekspresi nyeri wajah 3 4 4

Keterangan:
1 : Berat
2 : Cukup berat
3 : Sedang
4 : Ringan
5 : Tidak ada

2 Sindrom nyeri kronis d.d Nyeri: Efek yang Manajemen nyeri: Kronik
ansietas, keletihan, hambatan menganggu
Definisi: menghilangkan atau
mobilitas fisik
 Definisi: keparahan dari menurunkan nyeri yang terus menerus
Definisi: nyeri berulang atau yang melewati periode penyembuhan
dampak nyeri kronik yang
menetap yang telah berakhir yang lebih dari normal, diasumsikan
dapat diamati atau
dalam tiga bulan, pada tingkat dimana
sedikitnya tiga bulan, dan yang
dilaporkan pada fungsi dapat diterima oleh pasien
secara bermakna memengaruhi Tindakan yang dilakukan:
sehari-hari
fungsi sehari-hari dan  Lakukan pengkajian nyeri
komprehensif yang meliputi : lokasi,
kesejahteraan Setelah dilakukan intervensi kapan pertama kali di rasakan,
keperawatan selama 3x24 frekuensi, intensitas nyeri, juga faktor
jam, diaharapkan pasien: yang meringankan dan memicu nyeri
 Ketidaknyamanan  Gunakan alat pengkajian kronik yang
3 4 4 valid dan reliabel
 Gangguan dalam
3 4 4  Eksplorasi pengetahuan dan
rutinitas
 Gangguan pergerakan keyakinan pasien terkait dengan nyeri,
fisik 3 4 4 meliputi pengaruh budaya
 Gangguan pada aktivitas  Kontrol faktor lingkungan yang
hidup sehari-hari 3 4 4 mungkin mempengaruhi pengalaman
 Gangguan aktitivitas nyeri pasien
fisik  Tanyakan ke pasien terkait dengan
3 4 4
interval frekuensi nyeri, sering pada
saat yang sama seperti juga saat
Keterangan: mengukur tanda vital atau setiap
1 : Berat kunjungan
2 : Cukup berat  Dukung penggunaan yang tepat dari
teknik nonfarmakologi dan
3 : Sedang
farmakologi
4 : Ringan
5 : Tidak ada
3 Hambatan mobilitas fisik b.d Pergerakan Terapi latihan: Ambulasi
gangguan muskuloskeletal
d.d nyeri, penurunan Definisi: kemampuan untuk Definisi: peningkatan dari bantuan
 kekuatan otot, gangguan
sikap berjalan, penurunan
keterampilan motorik halus
dan kasar, penurunan
rentang gerak, kesulitan
membolak-balik posisi,
ketidaknyamanan
Definisi: keterbatasan dalam
gerakan fisik atau satu atau
lebih ekstremitas secara
mandiri dan terarah
bisa bergerak bebas di berjalan untuk menjaga atau
tempat dengan atau tanpa mengembalikan fungsi tubuh otonom
alat bantu dari volunteer selama pengobatan dan
pemulihan dari penyakit atau cedera
Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama 3x24
jam, diaharapkan pasien: Tindakan yang dilakukan :
 Keseimbangan  Konsultasi dengan ahli terapi fisik
3 4 4 mengenai rencana ambulasi, sesuai
 Cara berjalan
2 4 3 kebutuhan
 Integritas tulang pada
3 4 4  Bantu klien untuk berpindah jika
ekstremitas bawah diperlukan
 Berjalan  Anjurkan klien untuk mengenakan
2 4 3 pakaian yang tidak membatasi
 Bergerak dengan mudah aktivitas
2 4 3
 Gunakan pelindung kaki yang
Keterangan: memfasilitasi berjalan dan
1 : Sangat terganggu mencegah cidera.
2 : Banyak terganggu  Sediakan atau mempergunakan alat
3 : Cukup terganggu bantu (tongkat, walker atau kursi
4 : Sedikit terganggu roda) untuk ambulasi jika klien
5 : Tidak terganggu dalam keadaan tidak stabil

CATATAN PERKEMBANGAN
NO MASALAH HARI/TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI
1 Nyeri kronik & Selasa,14  Membaca rekam medis Ny. S S : Pasien mengatakan masih nyeri punggung sampai
sindrom nyeri September 2021  Melakukan pengkajian secara menjalar ke kaki udah satu tahun yang lalu nyerinya,
kronik (pukul 10.00-10.30 umum ke pasien NRS= 4
WIB)  Melakukan pengkajian skala O : Pasien tampak nyeri dari raut wajah terlihat
nyeri menggunakan NRS dan A : Nyeri kronis
OPQRSTUV Kriteria Awal Capaian Target
2 3 3
Mengenal reaksi
serangan nyeri
3 4 4
Menggunakan
tindakan
pengurangan nyeri
tanpa analgesik
Menggunakan 3 4 4
analgesik yang
direkomendasikan
2 4 4
Melaporkan nyeri
terkontrol

P : Manajemen nyeri, terapi relaksasi, monitor nyeri

Rubu, 15  Monitor nyeri S : Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang, NRS= 3

September 2021  Mengejarkan terapi relaksasi O:-
(pukul 10.30-11.00 (napas dalam, guided imagery) A : Nyeri kronis teratasi sebagian
WIB)  Manajemen nyeri farmakologi Kriteria Awal Capaian Target
 3 4 4
Mengenal reaksi
serangan nyeri
3 5 4
Menggunakan
tindakan
pengurangan nyeri
tanpa analgesik
Menggunakan 3 5 4
analgesik yang
direkomendasikan
3 5 4
Melaporkan nyeri
terkontrol

P : Manajemen nyeri, monitor nyeri, ajarkan berbagai

terapi relaksasi

Kamis, 16  Monitor nyeri S : Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang, NRS= 2

september 2021  Manajemen nyeri mengajarkan O:-
(pukul 09.00-09.30 teknik relaksasi (kompres air A : Nyeri kronis teratasi sebagian
WIB) hangat, kompres air dingin, Kriteria Awal Capaian Target
3 4 4
massage nyeri), mengajarkan Mengenal reaksi
 baik ke pasien maupun ke
serangan nyeri
keluarhga pasien 3 5 4
Menggunakan
tindakan
pengurangan nyeri
tanpa analgesik
Menggunakan 3 5 4
analgesik yang
direkomendasikan
3 5 4
Melaporkan nyeri
terkontrol

P : Monitor nyeri

Selasa, 14  Melakukan pengkajian secara S : Pasien mengatakan ekstremitas bawah lemah

september 2021 umum ke pasien sehingga jika mau berjalan dibantu walker
Hambatan
2 (pukul 10.00-10.40  Melakukan pengkajian aktivitas O : Kelemahan pada ekstremitas kanan bawah
mobilitas fisik
WIB) dan latihan A : Hambatan mobilitas fisik
Kriteria Awal Capaian Target
 3 3 4
Keseimbangan

3 3 4
Integritas tulang
pada ekstremitas
bawah
Berjalan 3 3 4

2 3 4
Bergerak dengan
mudah

P : Monitor pergerakan, ajarkan ROM aktif/pasif,

ajarkan ambulasi dengan walker

Rabu 15 september  Monitor pergerakan S:

2021  Mengajarkan ROM aktif - Pasien mengatakan ekstremitas bawah kanan
(pukul 11.00-11.30  Mengajarkan ambulasi dengan sudah bisa digerakkan tetapi masih nyeri sedikit
WIB) aman dan benar - Pasien merasa senang dengan diajarkan ROM
aktif
O:
 - Pasien dapat melakukan ROM aktif pelan-pelan
- Pasien dapat berjalan menggunakan walker
- Pasien belajar duduk
A : Hambatan mobilitas fisik teratasi sebagian
Kriteria Awal Capaian Target
3 4 4
Keseimbangan

3 4 4
Integritas tulang
pada ekstremitas
bawah
Berjalan 3 3 4

3 4 4
Bergerak dengan
mudah

P : Monitor pergerakan
Kamis 16  Monitor pergerakan S:
september 2021  Mengajarkan ROM aktif lagi - Pasien mengatakan ekstremitas bawah kanan
(pukul 09.30-10.00  Membantu merubah posisi sudah mudah digerakkan
WIB) kanan kiri supaya terbiasa tidak - Pasien merasa senang dengan ROM yang

hanya posisi supinasi saja diajarkan

- Pasien merasa senang dengan perubahan posisi
yang dilakukan
O:-
A : Hambatan mobilitas fisik teratasi sebagian
Kriteria Awal Capaian Target
3 4 4
Keseimbangan

3 4 5
Integritas tulang
pada ekstremitas
bawah
Berjalan 3 5 4

3 5 4
Bergerak dengan
mudah

P : Monitor pergerakan