Nyeri : Ya Tidak
Provocating (penyebab/pemicu) :
Quality (kualitas nyeri) :
Region (lokasi)
Severity (skala nyeri ) :
Time (durasi, frekuensi) :
Respon emosional : mual cemas marah
Cara mengatasi nyeri : obat istirahat relaksasi
ubah posisi lain-lain
RM 067/VI/2019/REV
LOGO RUMAH SAKIT X
Butuh pertolongan
Membersihkan diri 0
orang lain
3. (cuci muka, sisir
rambut, sikat gigi) 1 Mandiri
Tergantung pertolongan
0
orang lain
Penggunaan
Perlu pertolongan pada
jamban, masuk, dan
beberapa kegiatan,
keluar (melepaskan,
4. memakai celana,
1 tetapi dapat
mengerjakan sendiri
membersihkan,
kegiatan yang lain
menyiram)
RM 067a/VI/2019/REV 2 Mandiri
LOGO RUMAH SAKIT X
0 Tidak mampu
Perlu ditolong
5. Makan 1
memotong makanan
2 Mandiri
RM 067b/VI/2019/REV
Lokasi :
Eksudat : Ada Tidak
RM 067c/VI/2019/REV
Kebutuhan edukasi :
Proses penyakit Pengobatan/tindakan terapi/obat
Nutrisi Support/psikologi
lain-lain…………………………………
Perencanaan pulang/discharge planning Masalah Keperawatan
Kriteria Discharge Planning :
1. Risiko penatalaksanaan
1) Usia 65 tahun Ya Tidak
pengobatan tidak efektif
2) Tinggal sendirian / panti jompo / tunawisma Ya Tidak
3) Dirawat kembali dalam 30 hari Ya Tidak 2. ………………
4) Percobaan bunuh diri / kasus kriminal Ya Tidak
5) Pasien tidak ada identitas Ya Tidak
6) Stroke, penyakit jantung, penyakit paru, demensia/Alzheimer, HIV/AIDS, atau
penyakit dengan potensi mengancam nyawa lainnya Ya Tidak
Bila salah satu jawaban “Ya” dari kriteria perencanaan pulang (Discharge
Planning) diatas, maka akan dilanjutkan dengan pengisian Formulir Rencana
Pemulangan / Discharge Planning.
Prioritas Masalah
1. ……………………………………………………………………………………………………………..
2. ……………………………………………………………………………………………………………..
3. ……………………………………………………………………………………………………………..
4. ……………………………………………………………………………………………………………..
5. ……………………………………………………………………………………………………………..
Mengetahui : Medan, ………………
Tgl/jam………………..
Verifikasi DPJP, Ketua Tim,
Perawat yang mengkaji,
RM 067e/II/2017/REV
RM 067e/VI/2019/REV