Rumah Sakit Umum Medika Djaya RM.C.22.

1
Jl. Parit Haji Husin 1, Blok MD No. 1
Pontianak Tenggara - Kalimantan Barat Indonesia
Kodepos 78124. Tlp. 0561-5688463, 5688558, 5688437
Email : rsmedikadjaya@gmail.com

ASESMEN NYERI
Pengkajian mulai dilakukan pada tanggal : Jam :
Nyeri :  Akut  Kronik
Karakteristik
Onset  Nyeri mulai terjadi sejak :
 < 24 jam < 1 minggu  < 1-2 minggu  < 3 – 4 minggu  > 4 minggu
 Frekuensi
 Kadang kala Hilang timbul Sering Menetap
Faktor Beraktivitas Duduk Berdiri Membungkukkan badan
Pemberat Jalan Batuk Olahraga/Fisik Membusungkan dada
Diet Stress Lain-lain :
Faktor Tirah Baring Istirahat Relaksasi Miring kanan/ kiri
Peringan Obat-obatan Lain-lain :
Kualitas Nyeri yang dirasakan seperti :
Tertusuk Tajam Diiris-iris Tertekan tertimpa beban berat
Tumpul Ngilu Terbakar Mati rasa/ kebas/kaku
Kesemutan Lain-lain :
Lokasi Tandai Lokasi Nyeri dengan “ X” , bila menyebar beri tanda panah ( ) menyebar ke arah mana!
 Kanan
 Kiri

Intensitas  Skor FLACC :

 Skor NRS :
 Skor Wong Backer :
 Skor Functional Pain Scale :
0 2 4 6 8 10
Gejala  Tidak
Penyerta  Ya (jelaskan) :
Manajemen
Farmakolog Obat-obat yang pernah/ sedang diminum
i  Tidak
 Ya (jelaskan) :
Non- Fisik : Tidak Ya (pilih salah satu di bawah ini) :
Farmakolog  Pijat Usap/Gosok Terapi listrik/TENS/TNS Aplikasi panas/dingin
i Akupuntur Olahraga Lainnya ____________________________________
Kognitif-Perilaku
 Nafas Dalam Musik Baca buku Meditasi
Menonton TV Berbincang-bincang Lainnya:
Riwayat  Tidak
Keluarga  Ya (jelaskan) :
Riwayat Tidak Ya : Alkohol Narkotik Merokok
Psikososial Masalah psikiatri (Depresi/Cemas/Bunuh diri)
Dampak  Tidak
Aktivitas  Ya : Kerja Hobi Hubungan sesama
Harian Tidur Emosi Nafsu Makan
Harapan

Pengkajian selesai dilakukan pada : Perawat,

Tanggal :
Jam : ( ____________________________ )

79/RM/RSMD/FORM/V/2022 REVISI : 00