PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PERANAP
Jl. Sutan Muda No. 32 Peranap Kec. Peranap Telp. (0760) 561084
Email. pkmperanap@gmail.com Kode Pos. 29354

PENGKAJIAN LANJUTAN/MENDALAM PASIEN DENGAN NYERI

Nama : Diagnosis :
No. Rekam Medis : Tgl. Masuk :
Ruangan/Kamar :
1. Lokasi nyeri (silakan beri tanda pada gambar)
left right
left right
right left

2. Skala
nyeri
(lihat
gambar, pilih salah satu angka yang sesuai)

Di Mana Nyeri Anda?

Di Mana
0 2 4 6 8 10
Tidak Ada Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri
Nyeri Ringan Ringan- Sedang Hebat Sangat
Sedang Hebat

3. Karakteristik nyeri
□ Mengiris □ Menusuk □ Menekan □ Menyebar

4. Durasi (lamanya waktu jika nyeri timbul)

□ 1-2” □ 2-3” □ 3-4” □ >5”

5. Kondisi bagaimana nyeri timbul

□ bila bergerak □ tiba-tiba □ hilang timbul □

6. History/riwayat:
a. Sebutkan riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan nyeri
b. Apakah sudah mengkonsumsi obat penghilang rasa nyeri? □ sudah □ belum
c. Apakah nyeri ini mengganggu aktivitas sehari-hari? □ ya □ tidak