PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PERANAP
Jl. Sutan Muda No. 32 Peranap Kec. Peranap Telp. (0760) 561084
Email. pkmperanap@gmail.com Kode Pos. 29354

MONITORING PEMBERIAN ANASTESI

Nama :
Umur :

No Tanggal Nama Obat Waktu Tanda-tanda Vital

Pemberian Waktu Td N RR T
Pemerikasaa
n
Sebelum
WIB
Sebelum
WIB
Sebelum
WIB
Sebelum
WIB
Sebelum
WIB
Sebelum
WIB
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PERANAP
Jl. Sutan Muda No. 32 Peranap Kec. Peranap Telp. (0760) 561084
Email. pkmperanap@gmail.com Kode Pos. 29354

Surat Perintah Rawat Inap

Yang Bertandatangan dibawah Ini :

Nama :
Alamat :

Dalam hal ini bertindak sebagai dokter jaga UGD / Dokter umum dengan ini menyatakan
bahwa pasien tersebut dibawah ini

Nama :
No RM :
Alamat :
Diagnosa :
Indikasi Rawat Inap :

Dalam Mengobati Penyakitnya memerlukan rawat inap di Puskesmas Peranap, Demikian

surat printah rawat inap ini saya buat, agar dapat dilaksankan.

Peranap,…../……../2022
Dokter Jaga UGD/Dokter Umum

………………………
NIP