Lap Komite Mutu Januari-Juni 23

Laporan evaluasi
komite mutu
jANUARI - JUNI
2023
LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN EVALUASI KOMITE MUTU
PERIODE JANUARI - JULI TAHUN 2023
LAPORAN EVALUASI KOMITE MUTU PERIODE JANUARI - JULI TAHUN 2023

TELAH DIAJUKAN DAN DISETUJUI OLEH DIREKTUR
RUMAH SAKIT KHUSUS ORTHOPEDI RSOP CIAMIS
Menyetujui Ciamis, 12 Juli 2023

Direktur
Rumah Sakit Khusus Orthopedi RSOP Ciamis Ketua Komite Mutu
dr. Inasa Ardiani, M.Kes Siti Hafsah M., S.Kep., Ns., M.P.H.
Mengetahui
Direktur PT. Putra Orthosatria Ciamis
Nurbannia Marina Putri, S.E, S.Kom., M.P.H.

KATA PENGANTAR
Puji syukur atas kehadirat Allah SWT sehingga terselesaikannya Laporan Evaluasi Indikator
Mutu Nasional, Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit dan Indikator Mutu Unit Kerja
Rumah Sakit Khusus Orthopedi RSOP Ciamis. Laporan Evaluasi ini merupakan rangkuman
dari kegiatan - kegiatan yang terlaporkan dan terdokumentasikan oleh Komite Mutu Rumah
Sakit.
Laporan Evaluasi Indikator Mutu Nasional, Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit dan
Indikator Mutu Unit Kerja Rumah Sakit Khusus Orthopedi RSOP Ciamis Periode Januari -
Juni 2023 ini berisi informasi mengenai pencapaian Indikator Mutu Nasional, Indikator
Mutu Prioritas Rumah Sakit dan Indikator Mutu Unit Kerja. Diharapkan Laporan Evaluasi
ini dapat dijadikan bahan acuan bagi peningkatan mutu pelayanan dan pengembangan
rumah sakit dimasa mendatang.
Pada kesempatan ini kami mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah
berpartisipasi aktif sehingga tersusun Laporan Evaluasi Indikator Mutu Nasional, Indikator
Mutu Prioritas Rumah Sakit dan Indikator Mutu Unit Kerja Rumah Sakit Khusus Orthopedi
RSOP Ciamis Periode Januari - Juni 2023 ini, kami menyadari bahwa dalam laporan
evaluasi ini masih banyak kekurangan. Oleh karena itu saran dan masukan demi perbaikan
sangat kami harapkan agar isi laporan evaluasi ini menjadi sempurna pada masa mendatang.
Ciamis, 12 Juli 2023

Penyusun,
Komit Mutu
Rumah Sakit Khusus Orthopedi RSOP Ciamis
i
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR i
DAFTAR ISI ii
A. PENDAHULUAN
1-2
1. Umum
2. Maksud dan Tujuan
3. Ruang Lingkup
4. Dasar
B. PROGRAM KERJA 2-3

1. Indikator Mutu Nasional ( INM )
2. Indikator Mutu Area Prioritas RS ( IMP-RS )
3. Indikator Mutu Unit Kerja (IMP-Unit)
C. MONITORING DAN EVALUASI 3-4
D. DATA CAPAIAN INDIKATOR MUTU KUNCI 4 - 34

1. Indikator Mutu Nasional ( INM )
2. Indikator Mutu Area Prioritas RS ( IMP-RS )
3. Indikator Mutu Unit Kerja (IMP-Unit)
E. PENUTUP
ii
LAPORAN INDIKATOR MUTU
KOMITE MUTU RUMAH SAKIT KHUSUS ORTHOPEDI RSOP
CIAMIS
A. PENDAHULUAN
Rumah sakit sebagai salah satu jenis sarana pelayanan kesehatan harus mampu
menyediakan pelayanan kesehatan yang berkualitas. Oleh karena itu, rumah
sakit dituntut untuk terus melakukan peningkatan terutama pada mutu pelayanan
dan keselamatan pasiennya. Upaya peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan
pasien di rumah sakit dilakukan di semua unit pelayanan, baik pada unit
pelayanan medik, pelayanan penunjang medik, ataupun pada unit pelayanan
administrasi dan manajemen.
Upaya peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Khusus
Bedah RSOP Ciamis dirangkum dalam sebuah program kerja, yakni Program Kerja
Komite Mutu Rumah Sakit Khusus Orthopedi RSOP Ciamis. Program Kerja Komite
Mutu adalah suatu program yang berkelanjutan yang disusun secara objektif
dan sistematik untuk memantau dan menilai mutu serta keselamatan pasien.
1. Umum
Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan dan keselamatan pasien,
Komite Mutu Rumah Sakit Khusus Orthopedi RSOP Ciamis telah melaksanakan
kegiatan sesuai dengan Program Kerja Komite Mutu Pengukuran mutu pelayanan
kesehatan dan keselamatan pasien diawali dengan menetapkan standar input,
proses,output dan outcome, serta membakukan seluruh standar proses.
Pada kegiatan ini RSOP harus dapat menilai diri (selft assesmen) dan memberikian
pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk
mengukur hasil kerja telah ditetapkan instrumen mutu pelayanan dan keselamatan
pasien RSOP yang menilai dan memecahkan masalah pada hasil (Output dan
Outcome). Tanpa mengukur hasil kerja RSOP tidak dapat diketahui apakah input
dan proses yang baik telah menghasilkan output yang baik pula. Indikator RSOP
disusun dengan tujuan untuk dapat mengukur kinerja mutu RSOP secara nyata.
2. Maksud dan tujuan

a. Maksud dari laporan ini adalah untuk memberikan gambaran kegiatan
peningkatan mutu pelayanan kesehatan dan keselamatan pasien di RSOP.
b. Tujuan dari penyusunan laporan ini adalah untuk mengevaluasi kegiatan
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, serta menyusun perbaikan
program mutu RSOP dengan pendekatan PDCA cyrcle agar upaya peningkatan
mutu menjadi tujuan sehari-hari dari setiap unsur di RSOP termasuk pimpinan,
pelaksanaan pelayanan langsung dan staf pelaksana
3. Ruang Lingkup
a. Ruang lingkup penyusunan laporan kegiatan PMKP ini meliputi pelaksanaan
pengukuran indikator nasional mutu, indikator area prioritas RS, indikator mutu
unit dan pelaporan insiden yang dilakukan oleh unit terkait serta pelaporan
insiden dalam tiap bulan.
4. Dasar
Sesuai dengan Visi Rumah Sakit Khusus Orthopedi RSOP Ciamis untuk dapat
mewujudkan RSOP sebagai pusat rujukan. Untuk itu RSOP melakukan kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang sesuai dengan Standar Akreditasi
kemenkes. Kegiatan ini di lakukan di setiap unit kerja / instalasi terkait untuk
mengukur kinerja pelayanan RS dan sebagai manajemen kontrol untuk mendukung
pengambilan keputusan.
Program Kerja Peningkatan Mutu RSOP Ciamis pada tahun 2023 Menetapkan
indikator rumah sakit yang sesuai dengan standar Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) STARKES. Berdasarkan standar PMKP 3, dapat di
klasifikasikannya indikator rumah sakit sebagai berikut : 6 Indikator SKP, 4
Indikator Prioritas RS (Pelayanan Klinis Prioritas, KPI RS, Perbaikan Sistem dan
Manajemen Resiko).
B. PROGRAM KERJA
Pengukuran Indikator Mutu Meliputi :
INDIKATOR NASIONAL MUTU

NO JUDUL INDIKATOR TARGET PIC
1 Kepatuhan Cuci Tangan >85% Anisa Andreani, A.Md., Kep.
2 Kepatuhan Penggunaan APD 100% Anisa Andreani, A.Md., Kep.
3 Kepatuhan Identifikasi pasien 100% Nurul Komariah, A.Md., Kep.
Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea
4 Emergensi >80% TDD
5 Waktu Tunggu Rawat Jalan >80% Iis Koenia D., A.Md., Kep.
6 Penundaan operasi elektif <5% Indri Mulyani, A.Md., Kep.
7 Kepatuhan Jam Visite Dokters >80% Indri Mulyani, A.Md., Kep.
8 Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium 100% Agni Nur A., A.Md., A.K.
Kepatuhan Penggunaan Formularium
9 Nasional >80% Hani Herlina, S.Farm., Apt
Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical

10 Pathway) >80% Indri Mulyani, A.Md., Kep.
Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien

11 Jatuh 100% Indri Mulyani, A.Md., Kep.
12 Kecepatan Waktu Tanggap Komplain >80% Dian Novasari, S.Kep.

13 Kepuasan Pasien >76.6% Dian Novasari, S.Kep.
INDIKATOR MUTU PRIORITAS

Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

NO JUDUL INDIKATOR UNIT TARGET PIC
Kepatuhan identifikasi pasien sebelum
1. tindakan di IRNA IRNA 100% Indri Mulyani, A.Md., Kep.
2. Kepatuhan pelaksanaan SBAR IRNA 100% Indri Mulyani, A.Md., Kep.

3. Kepatuhan pelabelan obat high allert di IRNA 100% Indri Mulyani, A.Md., Kep.
IRNA
4. Kepatuhan time out IBS 100% Rensi Herawati, AMK

5. Kepatuhan 5 moment cuci tangan di IRNA IRNA 100% Indri Mulyani, A.Md., Kep.
Kepatuhan pemasangan penanda risiko
6. IRNA 100% Indri Mulyani, A.Md., Kep.
jatuh di IRNA
Indikator Pelayanan Klinis Prioritras

Kelengkapan dokumentasi dalam form
1. CPPT IRNA 85% Indri Mulyani, A.Md., Kep.
2. Ketepatan surgical safety ceklis IBS 100% Rensi Herawati, AMK
3. Kelengkapan pengkajian pra anastesi IRNA 100% Indri Mulyani, A.Md., Kep.
Indikator Tujuan Strategis

Pemasangan implant pedicle screw pada
1. kasus spine ≥ 5 pasien / bulan IBS 80% Rensi Herawati, AMK
Indikator Perbaikan Sistem

Kepuasan pasien terhadap pelayanan IBS
1. (pemberian informasi terhadap jadwal OP) IRNA 80% Indri Mulyani, A.Md., Kep.
Ketepatan pemberian informasi pasien

2. IGD terhadap estimasi biaya tindakan CC 80% Dian Nova, S.Kep.
operasi
Indikator Terkait Manajemen Resiko

Kepatuhan proses serah terima pasien dari
1. IGD ke IRNA IRNA 80% Indri Mulyani, A.Md., Kep.
2. Ketepatan waktu pemberian profilaksis IBS 100% Rensi Herawati, AMK
INDIKATOR MUTU UNIT

RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH RSOP CIAMIS
N TAR
UNIT PIC
O JUDUL INDIKATOR GET
Kemampuan menangani life saving anak dan Asep Tisnawan, S.Kep.,
1 dewasa IGD 100%
Ns.
Pemberi pelayanan kegawatdaruratan yang
bersertifikat yang masih berlaku Asep Tisnawan, S.Kep.,
2 IGD 100%
atls/btls/acls/ppgd Ns.
Ketepatan penanganan code blue Asep Tisnawan, S.Kep.,

3 IGD 100%
Ns.
Respon time pelayanan ambulans oleh Asep Tisnawan, S.Kep.,
4 masyarakat yang membutuhkan ≤ 1 jam IGD 100%
Ns.
Kelengkapan resum medis pasien pulang post Indri Mulyani, A.Md., Ke
5 rawat inap IRNA 100%
p.
Kejadian infeksi nosokomial plebitis Indri Mulyani, A.Md., Ke
6 IRNA 0%
p.
Tidak adanya kejadian pasien jatuh dalam Indri Mulyani, A.Md., Ke
7 kategori sentinel IRNA 0%
p.
Kematian pasien >48 jam Indri Mulyani, A.Md., Ke
8 IRNA 0%
p.
Kejadian pulang paksa Indri Mulyani, A.Md., Ke
9 IRNA <5%
p.
Jam buka pelayanan sesuai dengan Iis Koednia D., A.Md.,
10 ketentuan / jadwal IRJA 100%
Kep.
Kepatuhan kontrol pertama pasien post rawat Iis Koednia D., A.Md.,
11 inap IRJA 90%
Kep.
12 Ketepatan penggunaan apd IBS 100% Rensi Herawati, AMK
13 Ketepatan cuci tangan steril IBS 100% Rensi Herawati, AMK
14 Ketepatan puasa pasien operasi IBS 100% Rensi Herawati, AMK
15 Ketepatan waktu pembuatan alat bantu IRM 100% Iwan Ridwan

Kejadian angka drop out pasien rehabilitasi Septiana Nurafi A., A.Md,
16 IRM 0%
Ftr
Ketepatan waktu pemberian makanan kepada ≥90%
17 pasien GIZI Vira Agustina, A.Md, Gz
18 Quality bahan makanan sesuai standart GIZI 90% Vira Agustina, A.Md, Gz
Suhu showcase untuk tempat penyimpanan
19 bahan makanan basah berkisar 4 – 10 0 C GIZI 80% Vira Agustina, A.Md, Gz
Waktu tunggu pelayanan resep ≤ 15 menit Tika Suhartika, A.Md.

20 IFRS 100%
Farm.
Waktu tunggu pelayanan resep racikan ≤ 30 Tika Suhartika, A.Md.
21 menit IFRS 100%
Farm.
Ketepatan waktu tunggu hasil pemeriksaan
22 pre operasi > 40 tahun ILAB 100% Agni Nuraziz, A.Md, AK.
Tidak adanya kesalahan pemberian hasil

23 pemeriksaan laboratorium ILAB 100% Agni Nuraziz, A.Md, AK.
24 Ketersediaan pelayanan darah terpenuhi ILAB >90% Agni Nuraziz, A.Md, AK.
Kejadian reaksi transfusi di IRNA <0.01
25 ILAB Agni Nuraziz, A.Md, AK.
%
Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto ≤ >90%
26 15 menit IRAD Suratman, A.Md, Rad
27 Kejadian kegagalan pelayanan rontgen ≤ 2 % IRAD ≤20% Suratman, A.Md, Rad

28 Kesesuaian foto rontgen dengan SP IRAD 100% Suratman, A.Md, Rad
Kelengkapan informed consent setelah
29 mendapatkan informasi IRMIK 100% Heldiya, Amd., RMIK
Kelengkapan pengisian dokumen Rekam

30 Medis dalam waktu 24 jam setelah pelayanan IRMIK 100% Heldiya, Amd., RMIK
selesai
31 Ketepatan pembuatan surat medis < 3 hari IRMIK 100% Heldiya, Amd., RMIK
Angka ketepatan waktu pengiriman linen ke
32 unit pelayanan LINEN 100% Irma Sukmawati
Angka kepatuhan pengisian checklist kamar TATA

33 mandi rawat inap 100% Yayan Septian
GRAHA
Nilai baku mutu limbah cair lolos uji SANITA
34 100%
SI Slamet Riyanto A.Md.KL
Kejadian limbah padat infeksius tercampur SANITA
35 dalam limbah padat domestik 0% Slamet Riyanto A.Md.KL
SI
Ketepatan waktu pemeliharaan tanamaan
36 indor TAMAN 100% Aim Ibrahim
37 Ketepatan waktu pemotongan rumput <10 cm TAMAN >90% Aim Ibrahim

Ketepatan waktu pemeliharaan instalasi air MAINTE
38 bersih 100% Adi Setiawan
NANCE
Ketepatan waktu maintenance system utilitas MAINTE
39 100% Adi Setiawan
NANCE
Ketepatan waktu (respon time) perbaikan MAINTE
40 kerusakan sarana gedung 100% Adi Setiawan
NANCE
TRANSP
41 Ketepatan ceklist pemeliharaan ambulans 100% Fery Mardiana
ORTASI
Ketepatan ceklist pemeliharaan kendaraan TRANSP
42 100% Fery Mardiana
operasional ORTASI
SCURIT
43 Angka kejadian kehilangan barang/kendaraan 0% Ohan Rohana
Y
SCURIT
44 Angka kepatuhan jam besuk pasien 100% Ohan Rohana
Y
Kepatuhan petugas security standby di lobby SCURIT
45 100% Ohan Rohana
informasi Y
46 Ketepatan pendaftaran pasien IRJA HUMAS 100% Dian Nova, S.Kep.
Ketepatan greeting poliklinik dilakukan setiap
47 hari
HUMAS 100% Dian Nova, S.Kep.
MARKE
48 Ketepatan pembuatan DGM 16X / bulan 100% Topan Nurpiyaman, S.Pd
TING
Terlaksananya kunjungan keluar 25X / bulan MARKE
49 100% Topan Nurpiyaman, S.Pd
TING
Keterlambatan waktu penanganan kerusakan
50 hardware / jaringan < 15 menit
IT 0% Aep Saepulloh, S.Kom
51 Ketepatan uptime jaringan komputer < 15 menit IT 100% Aep Saepulloh, S.Kom
Ketepatan update database karyawan dalam tiap
52 bulannya
SDM 100% Ririd Farida, S.Psi
Ketepatan penginputan data ke sisdmk dan
53 sirsonline dalam setiap bulannya
Jumlah Pendidikan dan Pelatihan karyawan >20
54 jam pertahun
55 Ketepatan pengarsipan surat masuk dalam sistem TU 100% Ratna Nengsih M Amd
56 Ketepatan pengarsipan surat keluar dalam sistem TU 100% Ratna Nengsih M Amd
57 Ketepatan pembuatan surat keluar TU 100% Ratna Nengsih M Amd
58 Ketepatan masa berlaku perizinan TU 100% Ratna Nengsih M Amd
Ketepatan anggaran terjadwal dengan baik setiap KEUAN
59 hari kamis dalam tiap minggu
100% Asri Mawarsari, S.E
GAN
KEUAN
GAN
60 Ketepatan jurnal pengeluaran keuangan perbulan 100% Asri Mawarsari, S.E
&PENG
ADAAN
61 Transaksi cashbon terkontrol tidak lebih dari KEUAN 100% Asri Mawarsari, S.E
seminggu GAN
&PENG
ADAAN
KEUAN
Transaksi penerimaan dan pengeluaran GAN
62 terekonsiliasi
100% M. Aziz Muslim, S.E.
&PENG
ADAAN
KEUAN
GAN
63 Umur piutang terkontrol tidak lebih dari 60 hari 100% M. Aziz Muslim, S.E.
&PENG
ADAAN
Anisa Andreani, A.Md.,
63 Kejadian HAIS plebitis Tim PPI 0%
Kep.
Komite
64 Kredensialing dokter tercapai 100% 100% dr. Rizalurrosidin
Medik
Komite Rensi Herawati, AMK
65 Legalitas perawat (SIPP) tercapai 100% Keperwat 100%
an
C. MONITORING DAN EVALUASI

Berdasarkan Pedoman Pelayanan Komite Mutu dilakukan monitoring dan evaluasi
capaian sasaran mutu dengan tatalaksana sebagai berikut :
1. Yang bertanggung jawab mengatur pelaksanaan Monitoring dan Evaluasi sasaran
mutu adalah Sub Komite Mutu dan Sub Komite Sasaran Keselamatan Pasien;
2. Monitoring dan Evaluasi sasaran mutu dilakukan setiap bulan atau sesuai dengan
waktu berkala pengukuran sasaran mutu oleh setiap kepala satuan kerja yang
memiliki sasaran mutu;
3. Monitoring dilakukan dengan membandingkan hasil capaian sasaran mutu dengan
target dan dengan hasil capaian periode sebelumnya;
4. Hasil capaian sasaran mutu dilaporkan kepada Sekretaris PMKP dengan
menggunakan Form laporan Sasaran Mutu sedangkan hasil monitoring dilaporkan
dalam bentuk grafik dan disertai analisa dan rekomendasi;
5. Komite Mutu merangkum hasil monitoring semua sasaran mutu kunci, menganalisis
dan melaporkannya dalam rapat tinjauan manajemen setiap 3 bulan sekali dalam
bentuk Laporan Evaluasi Sasaran Mutu dan Keselamatan Pasien RSOP Ciamis.
D. DATA CAPAIAN INDIKATOR MUTU

Pemantauan indikator mutu yang akan dibahas dalam laporan ini adalah indikator
nasonal mutu, indikator mutu area prioritas rumah sakit (6 Indikator SKP, 4 Indikator
Prioritas RS (Pelayanan Klinis Prioritas, KPI RS, Perbaikan Sistem dan Manajemen
Resiko)
Hal. 4
I. INDIKATOR NASIONAL MUTU
JUDUL
NO
INDIKATOR FORMULA (N /D) GRAFIK PENCAPAIAN
INM Kepatuhan
1 Jumlah tindakan
Cuci Tangan
kebersihan tangan 100 97.5
yang dilakukan 87.5
93.6
89.2
86.2
Jumlah total peluang 85 85 85 85 85 85
kebersihan tangan
yang seharusnya 80
dilakukan dalam
periode observasi
Standar >85%
60
Jan-23 Feb'23 Mart'23 Aprl'23 Mei'23 Jun'23
Pencapaian Standar
Analisis : Plan :
Jumlah kepatuhan cuci tangan periode Pertahankan kepatuhan cuci tangan seluruh
Januari-Juni 2023 trend terus meningkat dan petugas serta 5 momen cuci tangan
melebihi target standar >85%. Do :
Mengamati kembali kepatuhan petugas
untuk cuci tangan dan 5 momen cuci tangan
Check :
Mengevaluasi kegiatan monitoring cuci
tangan dengan Tim PPI
Action :
1. Koordinasi dengan Tim PPI dan IPCLN
terkait kapatuhan monitoring cuci tangan
2. Koordinasi dengan Tim PPI terkait
budaya cuci tangan dan 5 momen cuci
tangan bagi seluruh petugas
JUDUL
NO
INM Kepatuhan
2 Jumlah petugas yang 100 100 100 100 100 100
Penggunaan
patuh menggunakan 98.4
APD 96.8
APD sesuai indikasi 91.9 95.5 95.1
90
dalam periode
observasi
Jumlah seluruh 70
petugas yang
terindikasi
menggunakan APD
50
dalam periode Jan' 23 Feb'23 Mart'23 Apr'23 Mei'23 Jun'23
observasi
Standar 100%
Pencapaian Standar
Analisis : Plan :
Jumlah kepatuhan penggunaan APD Januari- Meningkatkan kepatuhan penggunaan APD
Juni 2023 trend terus meningkat dari bulan seluruh petugas
ke bulan. Hal ini dikarenakan : Do :
1. Masih ada petugas belum patuh akan Mengamati kembali kepatuhan petugas
pentingnya pemakaian APD, menganggap dalam penggunaan APD
APD lengkap belum perlu karena tidak ada Check :
indikasi khusus Mengevaluasi kegiatan monitoring
2. Masih ada ketidakpatuhan antara lain penggunaan APD dengan Tim PPI
dibeberapa unit non medis Action :
1. Koordinasi dengan Tim PPI dan IPCLN
terkait kepatuhan monitoring APD
2. Koordinasi dengan Tim PPI terkait diklat
kapatuhan penggunaan APD bagi seluruh
petugas/ unit yang belum patuh
JUDUL
NO
INM Kepatuhan
3 Jumlah pemberi 100 100 100 100 100 100
Identifikasi
pelayanan yang 100
100
pasien 91.9 96.2
melakukan 96.4
90
identifikasi pasien
secara benar dalam
periode observasi
70
Jumlah pemberi
pelayanan yang
diobservasi dalam
50
periode observasi Jan' 23 Feb'23 Mart'23 Apr'23 Mei'23 Jun'23
Standar 100%
Pencapaian Standar
Analisis : Plan :
1. Jumlah kepatuhan identifikasi pasien Pertahankan kepatuhan identifikasi pasien
periode Januari - Juni 2023 mengalami Do :
kenaikan dari bulan ke bulan, dan mancapai Mengamati kembali kepatuhan petugas
target 100% dari bulan April, Mei dan Juni. dalam melakukan identifikasi pasien
Check :
Mengevaluasi kegiatan monitoring
pelaksanaan identifikasi pasien dengan
Subkomite SKP
Action :
1. Koordinasi dengan Subkomite SKP
terkait pelaksanaan identifikasi pasien utk
dipertahankan
2. Koordinasi dengan Subkomite SKP terkait
diklat 6 SKP khususnya identifikasi
pasien
JUDUL
NO
INM Waktu
4 Waktu Tanggap
Tanggap 100 100 100 100 100 100
Operasi Seksio Sesarea 100
Operasi
Emergensi
Seksio Sesarea
80
Emergensi
Jumlah pasien yang
diputuskan tindakan 60
seksio sesarea
emergensi kategori I 40
Standar 100% 20
0
0
Jan' 230 Feb'23 Mart'23 Apr'203 Mei'23 Jun'23
0
0
Pencapaian Standar
Analisis : Plan :-
Tidak ada layanan Do : -
Check : -
Action :-
JUDUL
NO
INM Waktu
5 Jumlah pasien rawat
Tunggu
jalan dengan waktu 100
Rawat Jalan 88.4
tunggu ≤ 60 menit 80 80 80 8086.2 80
86.8 80
80 78.7 83.7
Jumlah pasien rawat 60

jalan yang diamati
40
Standar >80%
20
0
Jan' 23 Feb' 23 Mart' 23 Apr' 23 Mei' 23 Jun' 23
Pencapaian Standar
Analisis : Plan :
Jumlah waktu tunggu pasien rawat jalan Pertahankan dan tingkatkan ketepatan waktu
periode Januari - Juni 2023 sudah mencapai tunggu pasien rawat jalan ≤ 60 menit
target yang ditetapkan yaitu >80% dan terus Do :
meningkat. Mengamati kembali ketepatan waktu tunggu
pasien rawat jalan ≤ 60 menit
Check :
ketepatan waktu tunggu pasien rawat jalan ≤
60 menit
Action :
1. Koordinasi dengan petugas Customer
Care untuk lebih ditekankan lagi saat
edukasi saat booking kepada pasien dan
keluarga sesuai perkiraan jam datang saat
pasien / keluarga
2. Koordinasi dengan Manajer yanmed
terkait nomor antrian booking jika
memungkinkan pasien belum datang dari
perkiraan maka nomor hangus dan akan
mendapat nomor yang sudah berjalan
JUDUL
NO
INM Penundaan
6 Operasi Jumlah pasien yang
Elektif jadwal operasinya 100
tertunda >1 jam

80
Jumlah pasien 60
operasi elektif
40
Standar <5%
20
5 5 5 5 5 5
11.2 3.5
0 5.7 4.1 0
Pencapaian Standar
Analisis : Plan :
Jumlah penundaan operasi elektif periode Menurunkan dan mempertahankan jumlah
Januari - Juni 2023 ada penurunan presentase penundaan operasi elektif
yang menandakan angka penundaan operasi Do :
menurun. Mengamati kembali faktor penyebab
penundaan operasi elektif > 1 jam
Check :
penundaan operasi elektif > 1 jam
Action :
Koordinasi dengan Manajer Yanmed terkait
jam praktek DPJP diluar RSOP berikut
jadwal baik poliklinik dan tindakan bedah di
RSOP, agar tidak terjadi penundaan operasi
> 1 jam
JUDUL
NO
INM Kepatuhan
7 Jumlah pasien yang di-
Jam Visite 95.6
97.6 98.2
visite Dokter pada 100 96.6
Dokter 81.7
pukul 06.00 - 14.00 80 80
80 80 80
8080
Jumlah pasien yang
diamati 60
Standar >80% 40
20
0
Pencapaian Standar
Analisis : Plan :
Jumlah kepatuhan jam visite dokter periode Pertahankan pelaksanaan jam visite dokter
Januari - Juni 2023 sesuai standar yang sesuai standar
ditetapkan yaitu >80% dan terus meningkat Do :
Mengamati kembali pelaksanaan jam visite
dokter pukul 06.00 - 14.00
Check :
pelaksanaan jam visite dokter
Action :
Koordinasi dengan Manajer Yanmed untuk
kepatuhan jam visite dokter DPJP
dipertahankan dan atau ditingkatkan
JUDUL
NO
INM Pelaporan
8 Jumlah hasil kritis 100 100 100 100 100 100
Hasil Kritis
laboratorium yang 100 100
100 100
100 100
Laboratoriu
dilaporkan ≤ 30
m 80
menit
60
Jumlah hasil kritis
laboratorium yang 40
diobservasi
20
Standar 100%
0
Pencapaian Standar
Analisis : Plan :
Jumlah pelaksanaan pelaporan hasil kritis Pertahankan pelaksanaan pelaporan hasil
laboratorium periode Januari - Juni 2023 kritis laboratorium ≤ 30 menit
sesuai standar yang ditetapkan yaitu 100%. Do :
Mengamati kembali pelaksanaan pelaporan
hasil kritis laboratorium ≤ 30 menit
Check :
pelaksanaan pelaporan hasil kritis
laboratorium
Action :
Koordinasi dengan Manajer Jangmed untuk
pelaksanaan pelaporan nilai kritis
dipertahankan
JUDUL
NO
INM Kepatuhan
9 Jumlah R/ recipe
Penggunaan
dalam lembar resep 100
Formularium
yang sesuai dengan 80 80 80 80 80 80
Nasional 80
formularium nasional
60
Jumlah R/ recipe
dalam lembar resep 40
yang diobservasi
20
Standar >80%
0
Pencapaian Standar
Analisis : Plan :
Jumlah kepatuhan penggunaan formularium -
nasional tidak dilakukan karena belum Do :
bekerjasama dengan JKN -
Check :
-
Action :
-
JUDUL
NO
INM Kepatuhan
10 Jumlah pelayanan
Terhadap
oleh PPA yang 100 100
100 100
100 100
Alur Klinis
sesuai dengan 80 80 80 80 80 80
(Clinical 80
clinical pathway
Pathway)
60
Jumlah seluruh
pelayanan oleh PPA 40
pada clinical
pathway yang 20
diobservasi
0
Standar >80%
Pencapaian Standar
Analisis : Plan :
Jumlah kepatuhan terhadap alur klinis Pertahankan kepatuhan terhadap alur klinis
(Clinical Pathway) periode Januari - Juni (Clinical Pathway)
2023 sesuai standar yang ditetapkan 80%, Do :
dan mencapai 100% Mengamati kembali terhadap kepatuhan alur
klinis (Clinical Pathway) dengan formulir
CP yang sudah ada
Check :
kepatuhan terhadap alur klinis (Clinical
Pathway)
Action :
Koordinasi dengan Manajer Yanmed untuk
kepatuhan terhadap alur klinis (Clinical
Pathway) untuk dipertahankan
JUDUL
NO
INM Kepatuhan
11 Jumlah pasien rawat 100 100 100 100 100 100
Upaya 100 100 100 100
inap berisiko tinggi 100 100
Pencegahan
jatuh yang
Risiko Pasien 80
mendapatkan ketiga
Jatuh
upaya pencegahan 60
risiko jatuh
40
Jumlah pasien rawat
20
inap berisiko tinggi
jatuh yang 0
diobservasi Jan' 23 Feb' 23 Mart' 23 Apr' 23 Mei' 23 Jun' 23
Standar 100%
Pencapaian Standar
Analisis : Plan :
Jumlah kepatuhan upaya pencegahan risiko Pertahankan kepatuhan upaya pencegahan
pasien jatuh periode Januari - Juni 2023 risiko pasien jatuh
sesuai standar yang ditetapkan yaitu Do :
mencapai 100%. Seluruh pasien IRNA sudah Mengamati kembali terhadap kepatuhan
dilakukan upaya pencegahan risiko jatuh. upaya pencegahan risiko pasien jatuh
Check :
kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien
jatuh di IRNA
Action :
Koordinasi dengan Subkomite SKP untuk
kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien
jatuh dipertahankan
JUDUL
NO
INM Kecepatan
12 Jumlah komplain
Waktu
yang ditanggapi dan 100 100
100
100 100 100
Tanggap
ditindaklanjuti sesuai
Komplain 80 80 80 80 80 80 80
waktu yang
ditetapkan 60
berdasarkan grading
40
Jumlah komplain
yang disurvei 20
Standar 80% 0
Pencapaian Standar
Analisis : Plan :
Jumlah kecepatan waktu tanggap komplain Pertahankan kecepatan waktu tanggap
periode Januari - Juni 2023 sesuai standar komplain sesuai grading resiko (merah,
yang ditetapkan yaitu 80% dan mencapai kuning, hijau)
100% berdasarkan grading resiko komplain Do :
Mengamati kembali terhadap kecepatan
waktu tanggap komplain sesuai grading
resiko (merah, kuning, hijau)
Check :
kecepatan waktu tanggap komplain sesuai
grading resiko (merah, kuning, hijau)
Action :
Koordinasi dengan Unit Customer Care
terkait kecepatan waktu tanggap komplain
untuk dipertahankan sesuai rading resiko
JUDUL
NO
INM Kepuasan
13 Jumlah pasien yang
Pasien
puas saat dilakukan 100
94.7
survei kepuasan
80
pasien
76.6
60
Jumlah seluruh
pasien yang disurvei 40
Standar 76.6%
20
0
Jun' 23
Pencapaian Standar
Analisis : Plan :
Jumlah kepuasan pasien periode Januari - Pertahankan jumlah kepuasan pasien yang
Juni 2023 sesuai standar yang ditetapkan puas terhadap layanan RSOP
yaitu 76.6%. Do :
Mengamati kembali terhadap jumlah
kepuasan pasien di RSOP
Check :
kepuasan pasien di RSOP
Action :
Koordinasi dengan Unit Customer Care
terkait kepuasan pasien, agar terlaporkan
dengan baik dan terus meningkat
A. INDIKATOR MUTU PRIORITAS

1. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
JUDUL
NO INDIKATO
FORMULA (N /D) GRAFIK PENCAPAIAN
R
IMP Kepatuhan
Jumlah kepatuhan
-1 identifikasi 100 100 100 100 100 100
identifikasi pasien 100
100
100 100
(SK pasien
sebelum tindakan di
P) sebelum 96.6 97.8
IRNA
tindakan di
IRNA Jumlah pasien yang
diobservasi yang
melakukan tindakan
Target 100%
80
Jan '23 Feb '23 Mart '23 Apr '23 Mei '23 Juni '23
Pencapaian Standar
Analisis : Plan :
1. Jumlah kepatuhan identifikasi pasien Meningkatkan kepatuhan identifikasi pasien
sebelum tindakan di IRNA periode sebelum perawat melakukan tindakan
Januari - Juni 2023 mencapai standar yang kepada pasien di IRNA
ditetapkan yaitu 100% Do :
dalam melakukan identifikasi pasien di
IRNA
Check :
pelaksanaan identifikasi pasien dengan
Subkomite SKP
Action :
pelaksanaan identifikasi pasien
diklat 6 SKP khususnya identifikasi pasien
bagi perawat IRNA
JUDUL
NO INDIKATO
R
IMP Kepatuhan
Jumlah kepatuhan
-2 pelaksanaan 100 100 100 100 100 100
pelaksanaan SBAR 100
100
100 100
(SK SBAR
di IRNA
P) 95.6 96.2
Jumlah status pasien
yang diobservasi
yang dilakukan
komunikasi SBAR
Target 100%
80
Pencapaian Standar
Analisis : Plan :
Jumlah kepatuhan pelaksanaan SBAR di Meningkatkan kepatuhan pelaksanaan
IRNA periode Januari - Juni 2023 terus SBAR di IRNA
meningkat dan mencapai 100% Do :
dalam melakukan pelaksanaan SBAR di
IRNA
Check :
pelaksanaan pelaksanaan SBAR dengan
Subkomite SKP dengan melihat DRM pada
formulir CPPT
Action :
Koordinasi dengan Subkomite SKP terkait
pelaksanaan SBAR oleh PPA untuk
dipertahankan
JUDUL
NO INDIKATO
R
IMP Ketepatan
Jumlah ketepatan 100 100 100 100 100 100
-3 pelabelan
pelabelan obat high 100 100
100 100
100 100
(SK obat high
allert di IRNA
P) allert di 80
IRNA Jumlah terapi obat hi 60
gh alert untuk pasien
IRNA 40
Target 100% 20
0
Pencapaian Standar
Analisis : Plan :
Jumlah ketepatan pelabelan obat high allert di Pertahankan jumlah ketepatan pelabelan
IRNA periode Januari - Juni 2023 sudah obat high allert di IRNA
Mengamati kembali ketepatan pelabelan
obat high allert di IRNA
Check :
ketepatan pelabelan obat high allert di IRNA
Action :
Koordinasi dengan SubKomite SKP terkait
ketepatan pelabelan obat high allert di IRNA
agar terlaporkan dengan baik dan
dipertahankan
JUDUL
NO INDIKATO
R
IMP Kepatuhan
Jumlah kepatuhan ti
-4 time out 100 100 100 100 100 100
me out yang diobserv 100
(SK 96.7
asi 91.3
95.6 95.8
P)
Jumlah tindakan 77.8
operasi yang 80
diobservasi
Target 100%
60
Pencapaian Standar
Analisis : Plan :
Jumlah kepatuhan time out periode Januari - Meningkatkan kepatuhan time out di IBS
Juni 2023 belum sesuai standar yang Do :
ditetapkan yaitu 100%, namun terus Mengamati kembali kepatuhan time out di I
meningkat setiap bulannya. Hal ini BS secara periodik
dikarenakan proses time out masih kurang Check :
tepat (tidak disebutkan komposisi crew
bedah) Mengevaluasi kegiatan kepatuhan time out
di IBS
Action :
Koordinasi dengan Subkomite SKP dan PJ
IBS terkait kepatuhan time out di IBS
untuk terus ditingkatkan
JUDUL
NO INDIKATO
R
IMP Kepatuhan 5
Jumlah kepatuhan 5
-5 moment cuci
momen cuci tangan
(SK tangan di 100 100 100 100 100 100
di IRNA 100
P) IRNA 94.5
85,1 93.6
87.5 89.2
Jumlah petugas 80
IRNA yang
60
diobservasi
Target 100% 40
20
0
Pencapaian Standar
Analisis : Plan :
Jumlah kepatuhan 5 momen cuci tangan di Menigkatkan kepatuhan 5 momen cuci
IRNA periode Januari - Juni 2023 belum tangan bagi petugas di IRNA
sesuai standar yang ditetapkan yaitu 100% Do :
namun terus meningkat setiap bulannya. Hal Mengamati kembali kepatuhan bagi perawat
ini dikarenakan masih ada beberapa perawat di IRNA untuk cuci tangan dan 5 momen
belum patuh sesuai 5 momen cuci tangan cuci tangan
terutama setelah kontak dengan lingkungan
pasien Check :
Mengevaluasi kegiatan monitoring cuci
tangan dengan Tim PPI
Action :
Koordinasi dengan Tim PPI dan SKP terkait
kepatuhan 5 momen cuci tangan bagi
petugas di IRNA untuk ditingkatkan
JUDUL
NO INDIKATO
R
IMP Kepatuhan
Jumlah kepatuhan
-6 pemasangan 100 100 100 100 100 100
pemasangan penanda 100 100
100
100 100
(SK penanda 100
resiko jatuh pasien di
P) risiko jatuh 80
IRNA yang
di IRNA
diobservasi 60
Jumlah pasien IRNA 40

dengan resiko jatuh
sedang sampai 20
dengan tinggi yang
0
dilakukan observasi Jan '23 Feb '23 Mart '23 Apr '23 Mei '23 Juni '23
Target 100%
Pencapaian Standar
Analisis : Plan :
Jumlah kepatuhan pemasangan penanda Pertahankan kepatuhan pemasangan penanda
resiko jatuh pasien di IRNA periode Januari - resiko jatuh pasien di IRNA
Juni 2023 sudah sesuai standar yang Do :
ditetapkan yaitu 100%. Mengamati kembali kepatuhan perawat di
IRNA untuk pemasangan penanda resiko
jatuh pasien
Check :
kepatuhan pemasangan penanda resiko jatuh
pasien di IRNA (segitiga resiko jatuh dan
label kuning pada gelang identitas pasien)
Action :
Koordinasi dengan Subkomite dan PJ IRNA
terkait kepatuhan pemasangan penanda
resiko jatuh bagi pasien di IRNA untuk
dipertahankan sesuai SPO
JUDUL
NO INDIKATO
R
IM Kelengkapan
Jumlah kelengkapan
P-7 dokumentasi
dokumentasi SOAP
(Kli dalam form 100 100 100 100 100 100
dalam CPPT pasien 100
nis) CPPT
IRNA yang 97.4
96.7
diobservasi 95.9
94.4
92.7
Jumlah DRM pasien
IRNA yang
diobservasi
Target 100%
80
Pencapaian Standar
Analisis : Plan :
Jumlah kelengkapan dokumentasi SOAP Meningkatkan kelengkapan dokumentasi SOAP
dalam CPPT pasien IRNA periode Januari - dalam CPPT pasien IRNA
Juni 2023 masih dibawah standar yang Do :
ditetapkan yaitu 100% namun terus Mengamati kembali kelengkapan
meningkay dari bulan ke bulan, hal ini dokumentasi SOAP dalam CPPT pasien IRNA
dikarenakan masih ada PPA yang belum Check :
lengkap dalam pengisian SOAP.
kelengkapan dokumentasi SOAP dalam CPPT
pasien IRNA
Action :
Koordinasi dengan PJ IRNA dan PPA yang
terlibat dalam pendokumentasian asuhan
terkait kelengkapan dokumentasi SOAP dalam
CPPT pasien IRNA untuk ditingkatkan
JUDUL
NO FORMULA GRAFIK PENCAPAIAN
INDIKATOR
IM Ketepatan
Jumlah ketepatan
P-8 surgical 100 100 100 100 100 100
surgical safety ceklis 100 98.6 100 100 100
(Kli safety ceklis
pasien yang
nis) diobservasi di IBS 96.2
Jumlah pasien
operasi yang
diobservasi
Target 100%
80
Pencapaian Standar
Analisis : Plan :
Angka ketepatan surgical safety ceklis Meningkatkan ketepatan surgical safety
pasien IBS periode Januari - Juni 2023 terus ceklis pasien IBS
meningkat dari bulan ke bulan dan mencapai Do :
100% Mengamati kembali ketepatan surgical safety
ceklis pasien IBS
Check :
Mengevaluasi angka ketepatan surgical safety
ceklis pasien IBS
Action :
Koordinasi dengan PJ IBS terkait ketepatan
surgical safety ceklis pasien IBS untuk
dilaksanakan sesuai SPO dan ditingkatkan
JUDUL
INDIKATOR
IM Kelengkapan
Jumlah kelengkapan
P-9 pengkajian 100 100 100 100 100 100
formulir pengkajian 100 98.6 100 100 100
(Kli pra anastesi
pra anastesi dalam 1
nis) bulan 95.2
Jumlah pasien
operasi dalm 1 bulan
Target 100%
80
Pencapaian Standar
Analisis : Plan :
Angka kelengkapan pengkajian pra anastesi Meningkatkan kelengkapan formulir
periode Januari - Juni 2023 terus meningkat pengkajian pra anastesi
Mengamati kembali kelengkapan formulir
pengkajian pra anastesi
Check :
Mengevaluasi angka kelengkapan formulir
pengkajian pra anastesi
Action :
Koordinasi dengan PJ IRNA terkait
kelengkapan formular pengkajian pra anastesi
untuk dilaksanakan dan ditingkatkan
JUDUL
INDIKATOR
IM Pemasangan
Jumlah pemasangan
P- implant 100
implant pedicle 100
10 pedicle screw
screw pada kasus
(Str pada kasus 80
spine dalam 1 tahun
ate spine > 18
gi) pasien Target pasien dalam
60
pertahun 1 tahun 40
Target 100%
20
0
Tahun 2023
Pencapaian Standar
Analisis : Plan :
Belum dapat dinilai -
Do :
-
Check :
-
Action :
-
JUDUL
NO
IM Kepuasan
Jumlah kepuasan
P- pasien
pasien IBS terhadap
11 terhadap 100 100 100 100 100 100
pelayanan informasi 100 100 100 100
(Sis pelayanan 100 100
jadwal operasi
tem IBS 80
) (pemberian Jumlah pasien
informasi operasi yang 60
terhadap diobservasi 40
jadwal OP)
Target 90%
20
0
Pencapaian Standar
Analisis : Plan :
Jumlah kepuasan pasien IBS terhadap Mempertahankan kepuasan pasien IBS
pelayanan informasi jadwal operasi periode terhadap pelayanan informasi jadwal operasi
Januari - Juni 2023 sudah sesuai standar yang bagi pasien / keluarga
ditetapkan yaitu >90% dimana pelayanan Do :
informasi jadwal operasi sudah dilakukan Mengamati kembali kepuasan pasien IBS
kepada pasien / keluarga terhadap pelayanan informasi jadwal operasi
bagi pasien / keluarga secara periodik
Check :
Mengevaluasi kegiatan monitoring kepuasan
pasien IBS terhadap pelayanan informasi jadwal
operasi
Action :
Koordinasi dengan PJ IRNA dn IBS terkait
kepuasan pasien IBS terhadap pelayanan
informasi jadwal operasi bagi pasien / keluarga
untuk dipertahankan
JUDUL
NO
IM Ketepatan
Jumlah ketepatan
P- pemberian
pemberian informasi
12 informasi
pasien IGD terhadap 100 100
100
100 100
(Sis pasien IGD 100
estimasi biaya
tem terhadap
tindakan operasi oleh
) estimasi
petugas CC
biaya 90 90 90 90 90 90
tindakan Jumlah pasien IGD
operasi yang melakukan
ICIK tindakan di CC
Target 90% 80
Pencapaian Standar
Analisis : Plan :
Jumlah ketepatan pemberian informasi Mepertahankan ketepatan pemberian
pasien IGD terhadap estimasi biaya tindakan informasi pasien IGD terhadap estimasi
operasi oleh petugas CC periode Januari - biaya tindakan operasi oleh petugas CC
ditetapkan yaitu 90% dimana pelayanan Mengamati kembali ketepatan pemberian
informasi pasien IGD terhadap estimasi informasi pasien IGD terhadap estimasi
biaya tindakan operasi oleh petugas CC tidak biaya tindakan operasi oleh petugas CC
melebihi estimasi saat awal edukasi Check :
Mengevaluasi kegiatan monitoring ketepatan
pemberian informasi pasien IGD terhadap
estimasi biaya tindakan operasi oleh petugas
CC
Action :
Koordinasi dengan Tim CC untuk
mempertahankan informasi estimasi biaya
yang tepat sesuai informasi awal saat ICIK
JUDUL
NO INDIKATO
R
IM Kepatuhan
Jumlah kepatuhan 100
P- proses serah 94.7
proses serah terima 80 66,9 88.6 80 80 8087.2 88.6
80 80
13 terima pasien 80
pasien dari IGD ke
(Ma dari IGD ke
IRNA
nris IRNA 60
k) Jumlah pasien IGD 40

yang masuk IRNA
20
Target 80%
0
Pencapaian Standar
Analisis : Plan :
Jumlah kepatuhan proses serah terima pasien Mempertahankan dan meningkatkan
dari IGD ke IRNA periode Januari - Juni kepatuhan proses serah terima pasien dari
2023 sudah sesuai standar yang ditetapkan IGD ke IRNA
yaitu >80%. Do :
Mengamati kembali kepatuhan bagi petugas
di IGD dalam proses serah terima pasien ke
IRNA
Check :
kepatuhan proses serah terima pasien dari
IGD ke IRNA
Action :
1.Koordinasi dengan PJ IGD untuk
dipertahankan dan ditingkatkan dalam
kelengkapan administrasi proses serah
terima pasien yang dirawat di IRNA
2.Koordinasi dengan PJ IRNA terkait
kektidaklengkapan saat proses serah
terima pasien dari IGD untuk dicek ulang
kembali saat melakukan operan, jika tidak
lengkap maka langsung dikoordinasikan
kepada perawat IGD untuk segera
dilengkapi
JUDUL
NO INDIKATO
R
IM Ketepatan
Jumlah ketepatan
P- waktu
waktu pemberian
14 pemberian 100 100 100 100 100 100
antibiotik profilaksis 100
100
100 100
(Ma profilaksis
di IBS 100
98.6
nris
k) Jumlah pasien yang
diberikan antibiotik
profilaksis
Target 100%
80
Pencapaian Standar
Analisis : Plan :
Angka ketepatan waktu pemberian antibiotik Pertahankan ketepatan waktu pemberian
profilaksis di IBS periode Januari - Juni 2023 antibiotik profilaksis di IBS, < 60 menit sebelum
terus meningkat dari bulan ke bulan dan insisi
mencapai 100%. Do :
Mengamati kembali ketepatan waktu pemberian
antibiotik profilaksis di IBS, < 60 menit sebelum
insisi
Check :
Mengevaluasi angka ketepatan waktu pemberian
antibiotik profilaksis di IBS
Action :
waktu pemberian antibiotik profilaksis di IBS
untuk dipertahankan sesuai SPO
INDIKATOR MUTU UNIT KERJA

NO
& JUDUL
FORMULA GRAFIK PENCAPAIAN
UN INDIKATOR
IT
IMU Kemampuan Jumlah pasien yang
-1 100 100 100 100 100 100
IGD
menangani mendapat 100 100
100
100 100
100
life saving pertolongan life
80
anak dan saving di IGD
dewasa Jumlah seluruh 60
pasien yang 40
membutuhkan
penanganan life 20
saving di IGD
0
Target 100%
Pencapaian Standar
Analisis : Plan :
Kemampuan menangani life saving anak dan Memonitor kemampuan petugas menangani
dewasa di IGD periode Januari - Juni 2023 life saving anak / dewasa dan pertahankan
sudah sesuai standar yang ditetapkan yaitu Do :
100% dimana pelayanan dalam menangani Monitoring kemampuan petugas menangani
live saving anak / dewasa dapat tertangani life saving anak/ dewasa agar berjakan
dengan baik dengan tepat
Check :
Mengevaluasi proses menangani life saving
anak dan dewasa di IGD
Action :
Koordinasi dengan Tim IGD untuk
mempertahankan pelayanan dalam
menangani life saving pasien anak / dewasa
dengan tepat
JUDUL
INDIKATOR
IMU Pemberi
-2 Jumlah SDM IGD 100 100 100 100 100 100
pelayanan (dokter/perawat) yang 100
IGD
kegawatdarur tersertifikasi dan masih
atan yang berlaku 80
100 77.8 77.8
77.8
bersertifikat 77.8
60
yang masih Jumlah Total SDM
berlaku IGD (dokter/perawat)
40
atls/btls/acls/ Target 100%
ppgd 20
0
Pencapaian Standar
Analisis : Plan :
Pemberi pelayanan kegawatdaruratan yang Meningkatkan jumlah pemberi pelayanan
bersertifikat yang masih berlaku kegawatdaruratan (dokter/perawat)
atls/btls/acls/ppgd periode Januari - Juni 2023 bersertifikat dan masih berlaku
belum sesuai standar yang ditetapkan yaitu Do :
100%, hal ini dikarenakan ada 3 perawat Mengamati faktor penyebab pemberi
yang masa berlaku sertifikat pelatihan habis pelayanan kegawatdaruratan (dokter/perawat)
dan belum mengikuti kembali pelatihan. tidak tersertifikasi dan perlu update ilmu dan
skill terserrtifikasi
Check :
Mengevaluasi jumlah pemberi pelayanan
kegawatdaruratan (dokter/perawat) yang
tersertifikasi dan belum tersertifikasi
Action :
Koordinasi dengan Komite Medis dan
Komite Keperawatan terkait resertifikasi
pelatihan kegawatdaruratan bagi dokter dan
perawat
JUDUL
INDIKATOR
IMU Ketepatan Jumlah penanganan
-3 code blue yang tepat 100 100 100 100 100 100
penanganan 100 100 100 100
IGD 100 100
code blue dalam 1 bulan
Jumlah seluruh 80
kejadian code blue
dalam 1 bulan 60
Target 100%
40
20
0
Pencapaian Standar
Analisis : Plan :
Angka Ketepatan penanganan code blue Pertahankan angka ketepatan penanganan
periode Januari - Juni 2023 sudah sesuai code blue sesuai SPO
standar yang ditetapkan yaitu 100% Do :
Monitoring ketepatan penanganan code blue
dengan tepat
Check :
Mengevaluasi ketepatan penanganan code
blue di RSOP
Action :
Koordinasi dengan Tim Code Blue IGD
untuk mempertahankan pelayanan dalam
menangani kejadian code blue di RSOP
JUDUL
INDIKATOR
IMU Respon time Jumlah respon time 100 100 100 100 100 100
-4 100 100 100 100
pelayanan pelayanan ambulance < 100 100
IGD
ambulans 1 jam dari permintaan 80
oleh
masyarakat Jumlah seluruh 60
yang pemesanana ambulance
membutuhka Target 100%
40
n ≤ 1 jam
20
0
Pencapaian Standar
Analisis : Plan :
Respon time pelayanan ambulance oleh Pertahankan respon time pelayanan ambulance
masyarakat yang membutuhkan ≤ 1 jam oleh masyarakat yang membutuhkan ≤ 1 jam
periode Januari - Juni 2023 sudah sesuai dari pemesanan
Monitoring ketepatan respon time pelayanan
ambulance ≤ 1 jam
Check :
Mengevaluasi ketepatan respon time pelayanan
ambulance ≤ 1 jam
Action :
Koordinasi dengan Tim IGD dan Driver
untuk mempertahankan pelayanan dalam hal
respon time pelayanan ambulance RSOP ≤ 1
jam
JUDUL
INDIKATOR
IMU Kelengkapan
-5 Jumlah kelengkapan 100 100 100 100 100 100
resum medis resume medis pasien 100 100 100
IRN 100
A
pasien pulang pulang post rawat inap
post rawat dalam setiap hari 95.6 96.9
inap
Jumlah resume medis
pasien pulang dalam
hari tersebut
Target 100%
80
Pencapaian Standar
Analisis : Plan :
Kelengkapan resume medis pasien pulang post Meningkatkan jumlah kelengkapan resume
rawat inap periode Januari - Juni 2023 trend medis pasien pulang post rawat inap
nya terus meningkat dari bulan ke bulan dan Do :
mencapai 100%. Mengamati kembali kelengkapan resume
medis pasien pulang post rawat inap
Check :
Mengevaluasi jumlah kelengkapan resume
medis pasien pulang post rawat inap
Action :
Koordinasi dengan Dokter, Perawat dan
Rekam medis terkait kelengkapan resume
pasien pulang post rawat inap agar
ditingkatkan dan mencapai target
JUDUL
INDIKATOR
IMU Tidak adanya Jumlah kejadian pasien
-6 jatuh kategori sentinel
kejadian 100
IRN di IRNA
A
pasien jatuh
dalam Periode 1 bulan 80
kategori
sentinel Target 0% 60
40
20
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0
Pencapaian Standar
Analisis : Plan :
Angka kejadian pasien jatuh kategori sentinel Pertahankan tidak terjadi kejadian pasien
di IRNA periode Januari - Juni 2023 sudah jatuh kategori sentinel di IRNA,
sesuai standar yang ditetapkan yaitu 0%, Do :
tidak ada kejadian. Mengamati faktor yang menyebabkan
kejadian resiko jatuh untuk dihindari
Check :
Mengevaluasi proses monitoring kejadian
pasien jatuh di IRNA
Action :
Koordinasi dengan Subkom SKP dan PJ
IRNA untuk mempertahankan agar tidak ada
kejadian resiko jatuh kategori sentinel di
IRNA
JUDUL
INDIKATOR
IMU Kematian
-7 Jumlah pasien
pasien >48
IRN meninggal >48 jam 100
A
jam
80
Jumlah pasien
meninggal periode 1
60
bulan
Target >0% 40
20
0 1,3 0 0 0 0 0 0
0 0 0
Pencapaian Standar
Analisis : Plan :
Angka kejadian kematian pasien >48 jam di Pertahankan angka kejadian kematian pasien
IRNA periode Januari - Juni 2023 sudah >48 jam selama perawatan
Mengamati kembali faktor penyebab kejadian
kematian pasien >48 jam di IRNA
Check :
Mengevaluasi kemungkinan kejadian kematian
pasien >48 jam di IRNA
Action :
Koordinasi dengan Divisi Yanmed terkait
kejadaian kematian pasien >48 jam di IRNA
untuk meminimalkan angka kejadian
kematian dalam periode perawatan di IRNA
JUDUL
INDIKATOR
IMU Kejadian
-8 Jumlah kejadian
pulang paksa
IRN pulang paksa pasien 100
A di IRNA
80
Jumlah observasi
dalam 1 hari 60
Target <5%
40
20
5 3.7 5 5 5 5 5
4.8 2.5 2.5
0 1.8
Pencapaian Standar
Analisis : Plan :
Angka kejadian pulang paksa pasien di IRNA Meminimalkan angka kejadian pulang paksa
periode Januari - Juni 2023 sudah sesuai pasien di IRNA
standar yang ditetapkan yaitu <5%. Do :
Mengamati kembali angka pulang paksa pasien
di IRNA
Check :
Mengevaluasi angka kejadian pulang paksa
pasien di IRNA
Action :
Koordinasi dengan Divisi Yanmed agar dapat
meminimalkan angka kejadian pulang paksa
pasien di IRNA sehingga pasien mendapatkan
pelayanan yang berkesinambungan
JUDUL
INDIKATOR
IMU Jam buka
-9 Jumlah jam buka 100 100 100 100 100 100
pelayanan
IRJA pelayanan poliklinik 100 100
sesuai 98.5 98.5
sesuai jadwal
dengan 95.2
97.2
ketentuan / Jumlah pelayanan
jadwal poliklinik dalam 1
hari
Target 100%
80
Pencapaian Standar
Analisis : Plan :
Jam buka pelayanan poliklinik sesuai jadwal Meningkatkan ketepatan jam buka pelayanan
periode Januari - Juni 2023 belum sesuai poliklinik sesuai jadwal
standar yang ditetapkan yaitu 100%, hal ini Do :
terjadi karena masih ada beberapa dokter Mengamati kembali ketepatan jam buka
yang terlambat mulai pelayanan poliklinik pelayanan poliklinik sesuai jadwal
dari jadwal yang sudah ditetapkan. Namun Check :
mengalami kenaikan dari bulan ke bulan.
Mengevaluasi ketepatan jam buka pelayanan
poliklinik sesuai jadwal
Action :
Koordinasi dengan Divisi Yanmed terkait
ketepatan jam buka pelayanan poliklinik
dokter spesialis sesuai jadwal untuk
ditingkatkan
JUDUL
INDIKATOR
IMU Kepatuhan
-10 Jumlah kepatuhan
kontrol
IRJA pasien kontrol 100
pertama 95.5 95.7
pertama post rawat
pasien post 90 90 90 90 90 90
inap 83,1 91.7
rawat inap 88.5
Jumlah observasi
80
dalam 1 hari
Target 90%
60
Pencapaian Standar
Analisis : Plan :
Angka kepatuhan pasien kontrol pertama post Meningkatkan angka kepatuhan pasien kontrol
rawat inap periode Januari - Juni 2023 sudah pertama post rawat inap
hanya ada beberapa pasien yang tidak Mengamati kembali kepatuhan pasien kontrol
melakukan kontrol pertama post rawat inap pertama post rawat inap
diantaranya beberapa ingin menggunakan Check :
assuransi yang belum ada di RSOP
Mengevaluasi angka kepatuhan pasien kontrol
pertama post rawat inap
Action :
1. Koordinasi dengan perawat IRNA untuk
mengedukasi agar kontrol pertama post
rawat inap lebih disarankan di RSOP
2. Koordinasi dengan Customer Care terkait
pasien-pasien yang tidakpatuh untuk
kontrol pertama post rawat inap, lakukan
pendataan dari pasien-pasien tersebut
JUDUL
INDIKATOR
IMU Ketepatan
-11 Jumlah ketepatan 100 100 100 100 100 100
penggunaan
IBS penggunaan APD di 100 100
100 100
100 100
apd
IBS
80
Jumlah petugas yang
observasi dalam 1 60
hari
40
Target 100%
20
0
Pencapaian Standar
Analisis : Plan :
Angka ketepatan penggunaan APD di IBS Pertahankan ketepatan penggunaan APD
periode Januari - Juni 2023 sudah sesuai petugas di IBS
Mengamati kembali ketepatan penggunaan
APD petugas di IBS
Check :
Mengevaluasi angka ketepatan penggunaan
APD petugas di IBS
Action :
penggunaan APD petugas di IBS untuk
dilaksanakan dan dipertahankan sesuai SPO
JUDUL
INDIKATOR
IMU Ketepatan
cuci tangan
IBS cuci tangan steril di 100 100
100 100
100 100
steril
IBS
80
Jumlah petugas IBS
yang observasi 60
Target 100%
40
20
0
Pencapaian Standar
Analisis : Plan :
Angka ketepatan cuci tangan steril di IBS Pertahankan ketepatan cuci tangan steril di IBS
periode Januari - Juni 2023 sudah sesuai Do :
standar yang ditetapkan yaitu 100% Mengamati kembali ketepatan cuci tangan
steril di IBS
Check :
Mengevaluasi angka ketepatan cuci tangan
steril di IBS sesuai SPO
Action :
sesuai SPO untuk dilaksanakan dan
JUDUL
INDIKATOR
IMU Ketepatan
puasa pasien
IBS puasa pasien operasi 100 100
100 100
100 100
operasi
80
Jumlah pasien
operasi yang 60
diobservasi
40
Target 100%
20
0
Pencapaian Standar
Analisis : Plan :
Angka ketepatan puasa pasien operasi di IBS Pertahankan ketepatan puasa pasien operasi
periode Januari - Juni 2023 sudah sesuai di IBS
Mengamati kembali ketepatan puasa pasien
operasi di IBS
Check :
Mengevaluasi angka ketepatan puasa pasien
operasi di IBS
Action :
puasa pasien operasi di IBS untuk
JUDUL
INDIKATOR
IMU Ketepatan
waktu
IRM waktu pembuatan 100 100
100 100
100 100
pembuatan
alat bantu di
alat bantu 80
Rehabilitasi Medik
Jumlah pesanan alat 60
bantu
40
Target 100%
20
0
Pencapaian Standar
Analisis : Plan :
Angka ketepatan waktu pembuatan alat bantu Pertahankan ketepatan waktu pembuatan alat
periode Januari - Juni 2023 sudah sesuai bantu di IRM
Mengamati kemungkinan ketidaktepatan
waktu pembuatan alat bantu di IRM
Check :
Mengevaluasi angka ketepatan waktu
pembuatan alat bantu di IRM
Action :
Koordinasi dengan PJ IRM terkait ketepatan
waktu pembuatan alat bantu untuk
dipertahankan sesuai prosedur
JUDUL
INDIKATOR
IMU Kejadian
-15 Jumlah angka 100 100 100 100 100 100
angka drop
IRM kejadian drop out 100 100
100 100
100 100
out pasien
pasien rehabilitasi
rehabilitasi 80
Jumlah pasien 60
operasi yang
diobservasi 40
Target 0% 20
0
Pencapaian Standar
Analisis : Plan :
Angka kejadian drop out pasien rehabilitasi Pertahankan tidak ada kejadian drop out
periode Januari - Juni 2023 sudah sesuai pasien rehabilitasi
Mengamati kembali kejadian drop out pasien
rehabilitasi
Check :
Mengevaluasi angka angka kejadian drop out
pasien rehabilitasi
Action :
Koordinasi dengan PJ IRM terkait angka
kejadian drop out pasien rehabilitasi untuk
JUDUL
INDIKATOR
IMU Ketepatan
-16 Jumlah ketepatan 100
100
waktu 95.8 100
IGZ waktu pemberian 100 90 90
pemberian 90 90 90 90 90
makan pasien IRNA
makanan 80
kepada Jumlah pemberian
pasien makan kepada pasien
60
IRNA
Target ≥ 90%
40
20
Pencapaian Standar
Analisis : Plan :
Angka ketepatan waktu pemberian makan Pertahankan angka kepatuhan waktu
pasien IRNA periode Januari - Juni 2023 pemberian makan pasien IRNA
sudah melebihi standar yang ditetapkan yaitu Do :
90% Mengamati kembali kepatuhan waktu
pemberian makan pasien IRNA
Check :
Mengevaluasi angka kepatuhan waktu
pemberian makan pasien IRNA
Action :
Koordinasi dengan PJ Gizi terkait angka
kepatuhan waktu pemberian makan pasien
IRNA untuk dipertahankan sesuai SPO
JUDUL
INDIKATOR
IMU Quality
-17 Jumlah ketepatan
bahan
IGZ qualitas bahan 100
90 90 90 90 90 90
makanan
makanan di Gizi
sesuai 80
sesuai standar 70.9 73.3
standart 70
60 51,6 64.5
Jumlah pengiriman
bahan makanan 40
dalam 1 hari
20
Target 90%
0
Pencapaian Standar
Analisis : Plan :
Angka ketepatan qualitas bahan makanan di Meningkatkan angka ketepatan qualitas
Gizi sesuai standar periode Januari - Juni bahan makanan di Gizi
2023 belum sesuai standar yang ditetapkan Do :
yaitu 90%, namun terus meningkat dari Mengamati kembali ketepatan qualitas bahan
bukan ke bulan. Hal ini dikarenakan : makanan di Gizi
1. Masih terdapat bahan makanan yang salah Check :
atau kurang dalam pengiriman dari Mengevaluasi angka ketepatan qualitas bahan
suplayer makanan di Gizi sesuai standar
2. Masih terdapat bahan makanan yang Action :
kualitas kurang baik (bau, kering) Koordinasi dengan PJ Gizi dan Pengadaan
terkait angka ketepatan qualitas bahan
makanan di Gizi sesuai standar untuk
dilaksanakan sesuai SPO dan ditingkatkan
sesuai target capaian serta mengussulkan
untuk mencari suplayer lain penyuplay bahan
makanan
JUDUL
INDIKATOR
IMU Suhu
-18 Jumlah ketepatan
showcase 100 100 100 100 100 100
IGZ suhu showcase 100
100 100
100 100
untuk tempat
penyimpanan bahan
penyimpanan 80
makanan basah
bahan 0
berkisar 4 – 10 C 60
makanan
basah Jumlah pengecekan
40
berkisar 4 – suhu showcase dalam
10 0 C 1 hari 20
Target 100% 79,3
0
Pencapaian Standar
Analisis : Plan :
Angka ketepatan suhu showcase Pertahankan angka ketepatan suhu showcase
penyimpanan bahan makanan basah di Gizi penyimpanan bahan makanan basah di Gizi
berkisar 4 – 10 0 C periode Januari - Juni berkisar 4 – 10 0 C
2023 sudah sesuai target yang ditetapkan Do :
yaitu 100%. Mengamati kembali ketepatan suhu showcase
penyimpanan bahan makanan basah di Gizi
berkisar 4 – 10 0 C
Check :
Mengevaluasi angka ketepatan suhu
showcase penyimpanan bahan makanan
basah di Gizi berkisar 4 – 10 0 C
Action :
Koordinasi dengan PJ Gizi dan Maintenance
terkaut ketepatan suhu showcase
penyimpanan bahan makanan basah di Gizi
berkisar 4 – 10 0 C untuk dilaksanakan sesuai
SPO dan dipertahankan.
JUDUL
INDIKATOR
IMU Waktu
-19 Jumlah ketepatan 100 100
tunggu 100 100
100 100 100
IFR waktu tunggu 96.9 96.6
pelayanan 96.72 94.8
S pelayanan resep non 92.6
resep ≤ 15 89.5
racikan ≤15 menit
menit 80
Jumlah resep pasien
non racikan
60
Target 100%
40
20
Pencapaian Standar
Analisis : Plan :
Angka ketepatan waktu tunggu pelayanan Meningkatkan ketepatan waktu tunggu
resep non racikan ≤15 menit periode Januari - pelayanan resep non racikan ≤15 menit
ditetapkan yaitu 100%., namun mengalami Mengamati kembali ketepatan waktu tunggu
peningkatan dari bulan ke bulan. pelayanan resep non racikan ≤15 menit
Check :
Mengevaluasi angka ketepatan waktu tunggu
pelayanan resep non racikan ≤15 menit
Action :
Koordinasi dengan PJ IFRS terkait ketepatan
waktu tunggu pelayanan resep non racikan
≤15 menit untuk dilaksanakan dan
ditingkatkan sesuai SPO dan ditingkatkan
JUDUL
INDIKATOR
IMU Waktu
tunggu 100100 100 100 100100 100 100 100
IFR waktu tunggu
pelayanan
S pelayanan resep
resep racikan
racikan ≤30 menit 80
≤ 30 menit
Jumlah resep pasien
racikan 60
Target 100%
40
20
0
Pencapaian Standar
Analisis : Plan :
Angka ketepatan waktu tunggu pelayanan Pertahankan ketepatan waktu tunggu
resep racikan ≤30 menit periode Januari - pelayanan resep racikan ≤30 menit
ditetapkan yaitu 100% Mengamati kemungkinan ketidaktepatan
waktu tunggu pelayanan resep racikan ≤30
menit
Check :
pelayanan resep racikan ≤30 menit
Action :
Koordinasi dengan PJ IFRS terkait ketepatan
waktu tunggu pelayanan resep racikan ≤30
menit untuk dilaksanakan dan dipertahankan
sesuai SPO
JUDUL
INDIKATOR
IMU Ketepatan
waktu tunggu 100100 100 100 100100 100 100 100
ILA waktu tunggu hasil
hasil
B pemeriksaan
pemeriksaan
laboratorium ≤140 80
pre operasi >
menit pada pasien
40 tahun
pre operasi >40 60
tahun
Jumlah pasien pre 40
operasi >40 tahun

yang dilakukan 20
pemeriksaan
laboratorium 0
Target 100%
Pencapaian Standar
Analisis : Plan :
Angka ketepatan waktu tunggu hasil Pertahankan ketepatan waktu tunggu hasil
pemeriksaan laboratorium ≤140 menit pada pemeriksaan laboratorium ≤140 menit pada
pasien pre operasi >40 tahun periode Januari pasien pre operasi >40 tahun
- Juni 2023 sudah sesuai standar yang Do :
ditetapkan yaitu 100% Mengamati kembali ketepatan waktu tunggu
hasil pemeriksaan laboratorium ≤140 menit
Check :
hasil pemeriksaan laboratorium ≤140 menit
Action :
Koordinasi dengan PJ Lab terkait ketepatan
waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium
≤140 menit untuk dilaksanakan dan
JUDUL
INDIKATOR
IMU Tidak adanya
-22 Jumlah tidak adanya 100
kesalahan 100100 100 100 100100 100 100 100
ILA kesalahan pemberian
pemberian
B hasil pemeriksaan
hasil
laboratorium 80
pemeriksaan
laboratorium Jumlah pemeriksaan
laboratorium yang 60
observasi
Target 100% 40
20
0
Pencapaian Standar
Analisis : Plan :
Angka tidak adanya kesalahan pemberian Pertahankan ketepatan pemberian hasil
hasil pemeriksaan laboratorium periode pemeriksaan laboratorium
Januari - Juni 2023sudah sesuai standar yang Do :
ditetapkan yaitu 100% Mengamati terjadinya kemungkinan
kesalahan pemberian hasil pemeriksaan
laboratorium
Check :
Mengevaluasi angka ketepatan pemberian
hasil pemeriksaan laboratorium
Action :
Koordinasi dengan PJ Lab terkait ketepatan
pemberian hasil pemeriksaan laboratorium
untuk dilaksanakan dan dipertahankan sesuai
SPO
JUDUL
INDIKATOR
IMU Ketersediaan
-23 Jumlah ketersediaan 100
pelayanan 100 100 100 100100 100 100 100
ILA pelayanan darah
darah
B terpenuhi 92.8
terpenuhi
80
Jumlah permintaan
darah dari DPJP
60
sesuai SP
Target >90% 40
20
0
Pencapaian Standar
Analisis : Plan :
Angka ketersediaan pelayanan darah Pertahankan ketersediaan pelayanan darah
terpenuhi periode Januari - Juni 2023 sudah terpenuhi
Mengamati kemungkinan ketidak tersediaan
pelayanan darah terpenuhi
Check :
Mengevaluasi angka ketersediaan pelayanan
darah terpenuhi
Action :
Koordinasi dengan PJ Lab BDRS terkait
ketersediaan pelayanan darah terpenuhi
untuk dipertahankan sesuai SPO
JUDUL
INDIKATOR
IMU Kejadian
-24 Jumlah kejadian
reaksi
ILA reaksi tranfusi di 100
transfusi di
B IRNA
IRNA
80
Jumlah pasien
tranfusi dalam 1 hari
Target 0.01% 60
40
20
9 9
0.01 0.01
0 0 0.01 0 00.01 0.01 0.01
Jan '23 Feb '23 Mart '23 Apr0 '23 Mei '23 Juni '23
Pencapaian Standar
Analisis : Plan :
Angka kejadian reaksi tranfusi di IRNA Minimalkan kejadian reaksi tranfusi di IRNA
periode Januari - Juni 2023 belum sesuai Do :
standar yang ditetapkan yaitu 0.01%, ada 2 Mengamati kembali kejadian reaksi tranfusi
kejadian reaksi tranfusi dimana kejadian di IRNA
tersebut sudah dilaporkan juga kepada UDD Check :
PMI Ciamis
Mengevaluasi angka kejadian reaksi tranfusi
di IRNA
Action :
Koordinasi dengan PJ Lab dan IRNA terkait
kejadian reaksi tranfusi di IRNA untuk
dievaluasi dan dilaporkan kedapa unit terkait
JUDUL
INDIKATOR
IMU Ketepatan 100 100 100 100 100
Jumlah ketepatan 100 100
-25
waktu tunggu
IRA waktu tunggu hasil
hasil
D pemeriksaan thorax 80
pemeriksaan
foto < 15 menit
thorax foto <
15 menit Jumlah pasien yang
60
dilakukan
pemeriksaan foto 40
thorax dalam 1 hari

20
Target 100%
0 0 0 0
00 0
Pencapaian Standar
Analisis : Plan :
Angka ketepatan waktu tunggu hasil Pertahankan capaian angka ketepatan waktu
pemeriksaan thorax foto < 15 menit periode tunggu hasil pemeriksaan thorax foto < 15
Januari - Juni 2023 sudah sesuai standar yang menit
ditetapkan yaitu <15 menit. Do :
Mengamati kemungkinan ketepatan waktu
tunggu hasil pemeriksaan thorax foto < 15
menit
Check :
hasil pemeriksaan thorax foto < 15 menit
Action :
Koordinasi dengan PJ IRAD terkait ketepatan
waktu tunggu hasil pemeriksaan thorax foto <
15 menit untuk dilaksanakan dan
IMU Kejadian 100

-26 Jumlah kejadian
kegagalan
ILA kegagalan pelayanan
pelayanan
B rontgen 80
rontgen ≤ 2 %
Jumlah rontgen dalam
1 hari 60
Target ≤2%
40
20
2 2 2 20 20 20
00 0 0
Pencapaian Standar
Analisis : Plan :
Angka kejadian kegagalan pelayanan rontgen < 2 Pertahankan capaian angka kegagalan rontgen
% periode Januari - Juni 2023 sudah sesuai <2%
standar yang ditetapkan yaitu ≤2% Do :
Mengamati kemungkinan kejadian kegagalan
pelayanan rontgen < 2 %
Check :
Mengevaluasi angka kejadian kegagalan
pelayanan rontgen < 2 %
Action :
Koordinasi dengan PJ IRAD terkait kejadian
kegagalan pelayanan rontgen < 2 % untuk
JUDUL
INDIKATOR
IMU- Kesesuaian
27 Jumlah kesesuaian foto 100
foto rontgen 100100 100 100 100100 100 100 100
IRAD rontgen dengan SP
dengan SP
Jumlah foto rontgen 80
dalam 1 hari
Target >100% 60
40
20
0
Pencapaian Standar
Analisis : Plan :
Angka kesesuaian foto rontgen dengan SP Pertahankan kesesuaian foto rontgen dengan SP
standar yang ditetapkan yaitu 100% Mengamati kembali kesesuaian foto rontgen
dengan SP
Check :
Mengevaluasi angka kesesuaian foto rontgen
dengan SP
Action :
Koordinasi dengan PJ IRAD terkait kesesuaian
foto rontgen dengan SP untuk dilaksanakan dan
JUDUL
INDIKATOR
IMU- Kelengkapan
28 Jumlah kelengkapan 100 100 100 100
informed 100 100
100 97.7
IRMI informed consent 94.4
consent 100 92.6 94
K setelah mendapatkan 91.7
setelah
informasi 80
mendapatkan
informasi Jumlah formulir
informed consent 60
dalam DRM pasien
Target 100% 40
20
0
Pencapaian Standar
Analisis : Plan :
Angka kelengkapan informed consent setelah Meningkatkan angka kelengkapan informed
mendapatkan informasi periode Januari - Juni consent setelah pasien mendapatkan
2023 belum sesuai standar yang ditetapkan informasi
yaitu 100%, namun terus meningkat dari Do :
bulan ke bulan. Hal ini dikarenakan kurang Mengamati kembali kelengkapan informed
lengkap pada tanggal dan nama petugas. consent setelah pasien mendapatkan
informasi
Check :
Mengevaluasi angka kelengkapan informed
consent setelah pasienmendapatkan informasi
Action :
Koordinasi dengan PJ IRNA terkait angka
kelengkapan informed consent setelah pasien
mendapatkan informasi untuk dilaksanakan
sesuai SPO
JUDUL
INDIKATOR
IMU- Kelengkapan
29 Jumlah kelengkapan 100 100 100 100
pengisian 100 100
100
IRMI DRM pasien pulang
dokumen
K 2X24 jam
Rekam Medis 78,5
80.3 81
80 78.7
dalam waktu Jumlah DRM pasien 76
78.7
24 jam setelah pulang pada 1 hari
pelayanan 60
selesai Target 100%
40
20
0
Pencapaian Standar
Analisis : Plan :
Angka kelengkapan pengisian dokumen Meningkatkan angka kelengkapan pengisian
rekam medis dalam waktu 24 jam setelah dokumen rekam medis dalam waktu 24 jam
pelayanan selesai periode Januari - Juni 2023 setelah pelayanan selesai
100%.. Hal ini dikarenakan : Mengamati kembali kelengkapan pengisian
1. Untuk dokter masih ada ketidaklengkapan dokumen rekam medis dalam waktu 24 jam
pada lembar assesmen medis IGD dan setelah pelayanan selesai
lembar konsul serta laporan anastesi dan Check :
perioperatif Mengevaluasi angka kelengkapan pengisian
2. Untuk perawat masih ada dokumen rekam medis dalam waktu 24 jam
ketidaklengkapan pada lembar assesmen setelah pelayanan selesai
anastes iv cateter, resiko jatuh, disharge Action :
planning dan edukasi terintegrasi
3. Untuk fisioterapi masih ada Koordinasi dengan Divisi Yanmed dan PPA
ketidaklengkapan pada lembar edukasi terkait kelengkapan pengisian dokumen
terintegrasi. rekam medis dalam waktu 24 jam setelah
pelayanan selesai untuk dilaksanakan sesuai
SPO dan ditingkatkan agar DRM pasien
pulang lengkap
JUDUL
INDIKATOR
IMU- Ketepatan
30 Jumlah ketepatan
pembuatan 100 96.4 97.4 97.4
IRMI pembuatan surat medis 94.390
surat medis < 92.2 90
90100 90 90 90
K <3hari
3 hari
80
Jumlah surat medis
pada 1 hari berjalan
Target 90% 60
40
20
0
Pencapaian Standar
Analisis : Plan :
Angka ketepatan pembuatan surat medis < 3 Pertahankan ketepatan pembuatan surat
hari periode Januari - Juni 2023 sudah sesuai medis <3hari
Mengamati kembali keepatan pembuatan
surat medis <3hari
Check :
Mengevaluasi angka ketepatan pembuatan
surat medis <3hari
Action :
Koordinasi dengan PJ IRMIK terkait
ketepatan pembuatan surat medis <3hari
untuk dilaksanakan dan dipertahankan
sesuai SPO
JUDUL
INDIKATOR
IMU- Angka
31 Jumlah ketepatan 100
ketepatan 100100 100 100 100100 100 100 100
LINE waktu pengiriman linen
waktu
N ke unit pelayanan
pengiriman
80
linen ke unit Jumlah pengiriman
pelayanan linen dalam 1 hari 60
Target 100%
40
20
0
Pencapaian Standar
Analisis : Plan :
Angka ketepatan waktu pengiriman linen ke Pertahankan ketepatan waktu pengiriman
unit pelayanan periode Januari - Juni 2023 linen ke unit pelayanan
100% Mengamati kembali ketepatan waktu
pengiriman linen ke unit pelayanan
Check :
pengiriman linen ke unit pelayanan
Action :
Koordinasi dengan PJ Linen terkait
ketepatan waktu pengiriman linen ke unit
pelayananuntuk dilaksanakan dan
JUDUL
INDIKATOR
IMU- Angka
32 Jumlah kepatuhan 100
kepatuhan 100100 100 100 100100 100 100 100
TG pengisian checklist
pengisian
kamar mandi rawat
checklist
inap 80
kamar mandi
rawat inap Jumlah pengisian
checklist kamar mandi 60
rawat inap dalam 1 hari
Target 100% 40
20
0
Pencapaian Standar
Analisis : Plan :
Angka kepatuhan pengisian checklist kamar Pertahankan kepatuhan pengisian checklist
mandi rawat inap periode Januari - Juni 2023 kamar mandi rawat inap
sudah sesuai standar yang ditetapkan yaitu 100% Do :
Mengamati kembali kepatuhan pengisian
checklist kamar mandi rawat inap
Check :
Mengevaluasi angka kepatuhan pengisian
checklist kamar mandi rawat inap
Action :
Koordinasi dengan PJ Tata Graha terkait
kepatuhan pengisian checklist kamar mandi
rawat inap untuk dilaksanakan dan
JUDUL
INDIKATOR
IMU- Nilai baku
33 Jumlah nilai baku mutu 100
mutu limbah 100100 100 100 100100 100 100 100
Sanit limbah cair 100
asi
cair lolos uji
Jumlah item penilaian 80
baku mutu
Target 100% 60
40
20
0
Pencapaian Standar
Analisis : Plan :
Angka nilai baku mutu limbah cair lolos uji Pertahankan angka nilai baku mutu limbah c
periode Januari - Juni 2023 sudah sesuai air lolos uji
Mengamati kembali ketepatan angka nilai
baku mutu limbah cair lolos uji
Check :
Mengevaluasi angka ketepata nilai baku
mutu limbah cair lolos uji
Action :
Koordinasi dengan PJ Sanitasi terkait
ketepatan angka nilai baku mutu limbah cair
lolos uji untuk dilaksanakan dan
JUDUL
INDIKATOR
IMU- Kejadian
34 Jumlah kejadian 100 100 100 100
limbah limbah infeksius 100 100 100
92.5
Sanit 90.7
asi infeksius tercampur dalam 86,6 86.9 89.5
tercampur limbah padat 85.2

80
dalam limbah domestik
padat 60
domestik Dalam 1 hari
Target 0% 40
20
0
Pencapaian Standar
Analisis : Plan :
Angka kejadian limbah padat infeksius Menurunkan angka kejadian limbah padat
tercampur dalam limbah padat domestik infeksius tercampur dalam limbah padat
periode Januari - Juni 2023 belum sesuai domestik
target yang ditetapkan, hal ini dikarenakan Do :
beberapa kali ditemukan APD bekas (masker) Mengamati kejadian limbah padat infeksius
ditemukan di beberapa unit (IGD, Poli, Gizi tercampur dalam limbah padat domestik
belakang IBS,Driver, Linen) Check :
Mengevaluasi angka kejadian limbah padat
infeksius tercampur dalam limbah padat
domestik
Action :
Koordinasi dengan PJ Sanitasi dan Tim PPI
terkait kejadian limbah padat infeksius
tercampur dalam limbah padat domestik
serta evaluasi dan edukasi unit-unit terkait
SPO pembuangan sampah/limbah infeksius
sesuai SPO.
JUDUL
INDIKATOR
IMU- Ketepatan
35 Jumlah pemeliharaan 10090 100100 100100 100 100 100
waktu tanaman indor 100100 100
100
Tama
n pemeliharaan
tanamaan Dalam 1 hari 80
indor
Target 100%
60
40
20
0
Jan'23 Feb'23 Mart'23 Apr'23 Mei'23 Jun'23
Pencapaian Standar
Analisis : Plan :
Angka ketepatan waktu pemeliharaan Pertahankan ketepatan waktu pemeliharaan
tanaman indor periode Januari - Juni 2023 tanaman indor
100%, namun pada terus meningkat mencapai
100%.
waktu pemeliharaan tanaman indor
Check :
Mengevaluasi kemungkinan angka
ketidaktepatan waktu pemeliharaan tanaman
indor
Action :
Koordinasi dengan PJ Taman terkait
ketepatan waktu pemeliharaan tanaman
indor untuk dilaksanakan dan dipertahankan
sesuai SPO
JUDUL
INDIKATOR
IMU-Ketepatan
36 Jumlah waktu 100 100100 100100 100 100 100
waktu pemotongan rumput < 100 100
100
Tam
pemotongan 10 cm
an
rumput <10 cm 80
Periode 1 bulan
Target 100% 60
90
50
40
20
0
Jan' 23 Feb' 23 Mart'23 Apr'23 Mei'23 Jun'23
Pencapaian Standar
Analisis : Plan :
Angka ketepatan waktu pemotongan rumput Menurunkan angka ketepatan waktu
< 10 cm periode Januari - Juni 2023 belum pemotongan rumput < 10 cm
hal ini karena sedang musim penghujan dan Mengamati ketepatan waktu pemotongan
rumput cepat tumbuh tinggi rumput < 10 cm
Check :
pemotongan rumput < 10 cm
Action :
Koordinasi dengan PJ Taman terkait
ketepatan waktu pemotongan rumput < 10
cm agar dilaksanakan sesuai SPO dan
ditingkatkan serta dibuatkan jadwal
pemotongan jika musim penghujan tiba
JUDUL
INDIKATOR
IMU- Ketepatan
37 Jumlah waktu 10090 100100 100100 100 100 100
waktu pemeliharaan 100 100
100
Maint
enan pemeliharaan instalasi air bersih
95.48
ce instalasi air 80
bersih Periode 1 bulan
Target 100% 60
40
20
0
Pencapaian Standar
Analisis : Plan :
Angka ketepatan waktu pemeliharaan Pertahankan ketepatan waktu pemeliharaan
instalasi air bersih periode Januari - Juni 2023 instalasi air bersih
100%
Mengamati kembali ketepatan waktu
pemeliharaan instalasi air bersih
Check :
pemeliharaan instalasi air bersih
Action :
Koordinasi dengan PJ Maintenance terkait
ketepatan waktu pemeliharaan instalasi air
bersih untuk dilaksanakan dan
JUDUL
INDIKATOR
IMU- Ketepatan
38 Jumlah ketepatan 10090 100100 100 100 100
waktu 100 100
100100 100
Maint waktu system utilitas 97.42
enan
maintenance
ce system Dalam 1 hari 80
utilitas
Target 100%
60
40
20
0
Pencapaian Standar
Analisis : Plan :
Angka ketepatan waktu maintanance system Pertahankan ketepatan waktu maintanance
utilitas periode Januari - Juni 2023 sudah system utilitas
waktu maintanance system utilitas
Check :
maintanance system utilitas
Action :
ketepatan waktu maintanance system utilitas
sesuai SPO
JUDUL
INDIKATOR
IMU- Ketepatan
39 Jumlah respon time 100 100 100 100
waktu (respon perbaikan kerusakan 100100 100
Maint
enan time) sarana gedung <15 90 90
90 90 90 90
ce perbaikan 80
kerusakan Jumlah laporan
sarana gedung kerusakan sarana
60
gedung dalam 1 hari
Target >90% 40
20
0
Pencapaian Standar
Analisis : Plan :
Angka ketepatan waktu (respon time) Pertahankan ketepatan waktu (respon time)
perbaikan kerusakan sarana gedung bulan perbaikan kerusakan sarana gedung
Januari - Juni 2023 sudah sesuai standar yang Do :
ditetapkan yaitu >90%
Mengamati kembali ketepatan waktu
(respon time) perbaikan kerusakan sarana
gedung
Check :
(respon time) perbaikan kerusakan sarana
gedung
Action :
ketepatan waktu (respon time) perbaikan
kerusakan sarana gedung untuk
JUDUL
INDIKATOR
IMU- Kepatuhan
ceklist 100100 100 100 100100 100 100 100
Tran pengisisan ceklist
pemeliharaan
sport pemeliharaan
ambulans
asi ambulance 80
Jumlah pengisian form

checklist pemeliharaan 60
ambulance dalam 1
hari 40
Target 100%
20
0
Pencapaian Standar
Analisis : Plan :
Angka kepatuhan pengisisan ceklist pemeliharaan Pertahankan kepatuhan pengisisan ceklist
ambulance periode Januari - Juni 2023 sudah pemeliharaan ambulance
Mengamati kembali kepatuhan pengisisan ceklist
pemeliharaan ambulance
Check :
Mengevaluasi angka kepatuhan pengisisan
ceklist pemeliharaan ambulance
Action :
Koordinasi dengan PJ Transportasi terkait
kepatuhan pengisisan ceklist pemeliharaan
ambulance untuk dilaksanakan dan
JUDUL
INDIKATOR
IMU- Kepatuhan
ceklist 100100 100 100 100100 100 100 100
Tran pengisisan ceklist
pemeliharaan
sport pemeliharaan
kendaraan
asi kendaraan 80
operasional
operasional
Jumlah pengisian 60
form checklist
pemeliharaan 40
kendaraan
operasional dalam 1 20
hari
Target 100%
0
Pencapaian Standar
Analisis : Plan :
Angka kepatuhan pengisisan ceklist Pertahankan angka kepatuhan pengisisan
pemeliharaan kendaraan operasional periode ceklist pemeliharaan kendaraan operasional
ditetapkan yaitu 100% Mengamati kemungkinan ketidakpatuhan
pengisisan ceklist pemeliharaan kendaraan
operasional
Check :
Mengevaluasi angka kepatuhan pengisisan
ceklist pemeliharaan kendaraan operasional
Action :
Koordinasi dengan PJ Transportasi terkait
kepatuhan pengisisan ceklist pemeliharaan
kendaraan operasional untuk dilaksanakan
dan dipertahankan sesuai SPO
JUDUL
INDIKATOR
IMU- Angka
42 Jumlah laporan
kejadian 100
Secu kejadian kehilangan
kehilangan
rity barang / kendaraan di
barang/kenda
RSOP 80
raan
Periode 3 shift dalam
1 hari 60
Target 0%
40
20
0 00 0 0 0
00 0 1
Pencapaian Standar
Analisis : Plan :
Angka laporan kejadian kehilangan barang / Pertahankan dan minmalkan kejadian
kendaraan di RSOP periode Januari - Juni kehilangan barang / kendaraan di RSOP
2023 sudah sesuai standar yang ditetapkan Do :
yaitu 100%, tidak ada laporan kehilangan Mengamati kemungkinan kejadian
yang masuk kehilangan barang / kendaraan di RSOP
Check :
Mengevaluasi angka kejadian kehilangan
barang / kendaraan di RSOP
Action :
Koordinasi dengan PJ Security terkait
laporan kejadian kehilangan barang /
kendaraan di RSOP untuk dilaksanakan dan
diminimalkan serta tetap waspada
JUDUL
INDIKATOR
IMU- Angka
43 Jumlah kepatuhan jam
kepatuhan jam
Secu besuk pasien 100 90 90 96.7
besuk pasien 90 90 90 90
rity 89.3 92.4
Periode 3 shift dalam 1 86.7
80 83,2
hari 76.7
Target 90%
60
40
20
0
Pencapaian Standar
Analisis : Plan :
Angka kepatuhan jam besuk pasien periode Meningkatkan angka kepatuhan jam besuk
Januari - Juni 2023 belum sesuai standar yang pasien
ditetapkan yaitu 90%, namun mengalami Do :
peningkatan dari bulan ke bulan. Mengamati kembali kepatuhan jam besuk
pasien
Check :
Mengevaluasi angka kepatuhan jam besuk
pasien
Action :
kepatuhan jam besuk pasienuntuk
JUDUL
INDIKATOR
IMU- Kepatuhan
petugas 100100 100 100 100100 100 100 100
Secu petugas security
security
rity standby di lobby
standby di
informasi 80
lobby
informasi Periode 3 shift dalam
1 hari 60
Target > 90%
40
20
0
Pencapaian Standar
Analisis : Plan :
Pertahankan kepatuhan petugas security
Angka kepatuhan petugas security standby di standby di lobby informasi
lobby informasi periode Januari - Juni 2023 Do :
sudah sesuai standar yang ditetapkan yaitu Mengamati kembali kepatuhan petugas
90% security standby di lobby informasi
Check :
Mengevaluasi angka kepatuhan kepatuhan
petugas security standby di lobby informasi
Action :
kepatuhan petugas security standby di lobby
informasi untuk dipertahankan
JUDUL
INDIKATOR
IMU- Ketepatan
45 Jumlah ketepatan 100 100 100
pendaftaran 100 100
CC pendaftaran pasien 100
pasien IRJA 95.3 90 90
IRJA 90 90 90 90
80
Jumlah pendaftaran
pasien IRJA yang
diobservasi 60
Target 90%
40
20
0
Pencapaian Standar
Analisis : Plan :
Pertahankan angka ketepatan pendaftaran
Angka ketepatan pendaftaran pasien IRJA pasien IRJA
standar yang ditetapkan yaitu 90% dan Mengamati kembali ketepatan pendaftaran
mencapai 100% pasien IRJA
Check :
Mengevaluasi angka ketepatan pendaftaran
pasien IRJA
Action :
Koordinasi dengan PJ Customer Care terkait
ketepatan pendaftaran pasien IRJA untuk
JUDUL
INDIKATOR
IMU- Ketepatan
greeting 100100 100 100
CC greeting poliklinik
poliklinik
dilakukan setiap hari
dilakukan 81.3
80
setiap hari Dalam 1 hari
65
62.1
Target 100% 60
41
40
20
0
Pencapaian Standar
Analisis : Plan :
Tingkatkan ketepatan greeting poliklinik
Angka ketepatan greeting poliklinik dilakukan setiap hari
dilakukan setiap hari periode Januari - Juni Do :
2023 belum sesuai standar yang ditetapkan Mengamati kembali ketepatan greeting
yaitu 100%, halini dikarenakan ada beberapa poliklinik dilakukan setiap hari
petugas CC belum PD dalam melakukan Check :
greeting secara langsung
Mengevaluasi angka ketepatan greeting
poliklinik dilakukan setiap hari
Action :
Koordinasi dengan PJ Customer Care terkait
ketepatan greeting poliklinik dilakukan
setiap hari untuk dilaksanakan sesuai SPO
dan ditingkatkan, serta ikoordinasikan
dengan bagian diklat untuk dilakukan
pelatihan seluruh tim CC
JUDUL
INDIKATOR
IMU- Ketepatan
pembuatan 100100 100 100 100100 100 100 100
Mark pembuatan DGM
DGM 16X /
eting 16X / bulan
bulan
80
Jumlah pengisian
form checklist
pemeliharaan 60
kendaraan
operasional dalam 1 40
hari
Target 100% 20
0
Pencapaian Standar
Analisis : Plan :
Pertahankan angka ketepatan pembuatan
Angka ketepatan pembuatan DGM 16X / DGM 16X / bulan
bulan periode Januari - Juni 2023 sudah Do :
sesuai standar yang ditetapkan yaitu 100% Mengamati kemungkinan ketidaktepatan
pembuatan DGM 16X / bulan
Check :
Mengevaluasi angka ketepatan pembuatan
DGM 16X / bulan
Action :
Koordinasi dengan PJ Marketing terkait
ketepatan pembuatan DGM 16X / bulan
sesuai SPO
JUDUL
INDIKATOR
IMU- Terlaksanany
a kunjungan 100100 100 100 100100 100 100 100
Mark kunjungan keluar
keluar 25X /
eting 25X / bulan
bulan
80
Periode 1 bulan
Target 100% 60
40
20
0
Pencapaian Standar
Analisis : Plan :
Pertahankan ketepatan kunjungan keluar
Angka ketepatan kunjungan keluar 25X / 25X / bulan
bulan periode Januari - Juni 2023 sudah Do :
sesuai standar yang ditetapkan yaitu 100% Mengamati kembali ketepatan kunjungan
keluar 25X / bulan
Check :
Mengevaluasi angka ketepatan kunjungan
keluar 25X / bulan
Action :
Koordinasi dengan PJ Marketing terkait
ketepatan kunjungan keluar 25X / bulan
sesuai SPO
JUDUL
INDIKATOR
IMU Keterlambata
Jumlah
49 n waktu
IT
keterlambatan waktu 100
penanganan
penanganan
kerusakan
kerusakan hardware / 80
hardware /
jaringan < 15 menit
jaringan < 15
menit Dalam 1 hari 60
Target 0% 40
20
0 00 0 0 0
00 0 0
Pencapaian Standar
Analisis : Plan :
Pertahankan capaian waktu penanganan
kerusakan hardware / jaringan < 15 menit
Angka keterlambatan waktu penanganan
kerusakan hardware / jaringan < 15 menit Do :
periode Januari - Juni 2023 sudah sesuai Mengamati kembali faktor penyebab apabila
standar yang ditetapkan yaitu 0%. tidak dilakukan monitoring dan terdapat
keterlambatan waktu penanganan kerusakan
hardware / jaringan < 15 menit
Check :
pelaksanaan keterlambatan waktu
penanganan kerusakan hardware / jaringan <
15 menit
Action :
Koordinasi dengan Direktur serta PJ IT
terkait monitoring keterlambatan waktu
penanganan kerusakan hardware / jaringan <
15 menit untuk dilakukan
JUDUL
INDIKATOR
IMU- Ketepatan
uptime 100100 100 0 100100 100 100 100
IT uptime jaringan
jaringan
komputer < 15 menit
komputer <
80
15 menit Dalam 1 hari
Target 100% 60
40
20
0
Pencapaian Standar
Analisis : Plan :
Angka ketepatan uptime jaringan komputer < Pertahgankan angka ketepatan uptime
15 menit periode Januari - Juni 2023 sudah jaringan komputer < 15 menit
Mengamati kembli ketepatan uptime
jaringan komputer < 15 menit
Check :
pelaksanaan ketepatan uptime jaringan
komputer < 15 menit
Action :
Koordinasi dengan Direktur serta PJ IT
terkait monitoring ketepatan uptime jaringan
komputer < 15 menit untuk dilakukan
JUDUL
INDIKATOR
IMU- Ketepatan
51 Jumlah ketepatan
update 100 100100 100 100 100
update database 100100 100 0
SDM database
karyawan dalam tiap
karyawan
bulannya
dalam tiap 80
bulannya Periode 1 bulan
60
Target 100%
40
20
0
Pencapaian Standar
Analisis : Plan :
Pertahakan angka ketepatan update database
Angka ketepatan update database karyawan karyawan dalam tiap bulannya
dalam tiap bulannya periode Januari - Juni Do :
2023 sudah sesuai standar yang ditetapkan Mengamatikembali ketepatan update
yaitu 100% database karyawan dalam tiap bulannya
Check :
Mengevaluasi angka ketepatan update
database karyawan dalam tiap bulannya
Action :
Koordinasi dengan Manajer Administrasi
SDM terkait ketepatan update database
karyawan dalam tiap bulannya untuk
dilaksanakan
JUDUL
INDIKATOR
IMU- Ketepatan
52 Jumlah ketepatan
penginputan 100 100100 100 100 100
penginputan data ke 100100 100 100
SDM data ke sisdmk
sisdmk dan sirsonline
dan sirsonline
dalam setiap bulan
dalam setiap 80
bulannya Periode 1 bulan
60
Target 100%
40
20
0 0
0
Pencapaian Standar
Analisis : Plan :
Angka penginputan data ke sisdmk dan Pertahankan capaian penginputan data ke
sirsonline dalam setiap bulan periode Januari sisdmk dan sirsonline dalam setiap bulan
- Juni 2023 belum sesuai standar yang Do :
ditetapkan yaitu 100%, hal ini dikarenakan Mengamati kembali ketepatan penginputan
pada bulan Mei dan Juni ada petugas yang data ke sisdmk dan sirsonline dalam setiap
belum terupdate dalam SISDMK. bulan
Check :
Mengevaluasi angka ketepatan penginputan
data ke sisdmk dan sirsonline dalam setiap
bulan
Action :
dan SDM terkait ketepatan penginputan data
ke sisdmk dan sirsonline dalam setiap bulan
untuk dilaksanakan dan dilakukan
JUDUL
INDIKATOR
IMU- Jumlah
53 Jumlah kepatuhan
Pendidikan 100
SDM karyawan memenuhi 100
dan Pelatihan
Pendidikan dan
karyawan
Pelatihan >20 jam 80
>20 jam
pertahun
pertahun
Jumlah karyawan 60
Target 100% 40
20
0 0
Des'23
Pencapaian Standar
Analisis : Plan :
Angka kepatuhan karyawan memenuhi
Pendidikan dan Pelatihan >20 jam pertahun Tingkatkan jumlah diklat karyawan dalam
periode Januari - Juni 2023 belum bisa dinilai tahun 2023, minimal 20 jam pertahun
Do :
Mengamati kembali jumlah kepatuhan
karyawan memenuhi Pendidikan dan
Pelatihan >20 jam pertahun
Check :
Mengevaluasi angka kepatuhan karyawan
memenuhi Pendidikan dan Pelatihan >20
jam pertahun
Action :
1. Koordinasi dengan Manajer Asministrasi
dan SDM terkait inklusi dan ekslusi
monitoring kepatuhan karyawan
memenuhi Pendidikan dan Pelatihan >20
jam pertahun
2. Koordinasi dengan Manajer Asministrasi
dan SDM terkait kepatuhan karyawan
memenuhi dan mengikuti Pendidikan dan
Pelatihan >20 jam pertahun untuk
dilaksanakan dan dilakukan dengan baik
JUDUL
INDIKATOR
IMU- Ketepatan
pengarsipan 100100 100 100 100100 100 100 100
TU pengarsipan surat
surat masuk
masuk dalam sistem
dalam sistem
80
Dalam 1 hari
Target 100% 60
40
20
0
Pencapaian Standar
Analisis : Plan :
Angka ketepatan pengarsipan surat masuk Pertahankan angka ketepatan pengarsipan
dalam sistem periode Januari - Juni 2023 surat masuk dalam sistem
100% Mengamati kembali ketepatan pengarsipan
surat masuk dalam sistem
Check :
Mengevaluasi angka ketepatan pengarsipan
surat masuk dalam sistem
Action :
Koordinasi dengan PJ TU terkait ketepatan
pengarsipan surat masuk dalam sistem untuk
JUDUL
INDIKATOR
IMU- Ketepatan
pengarsipan 100100 100 100 100100 100 100 100
TU pengarsipan surat
surat keluar
keluar dalam sistem
dalam sistem
80
Dalam 1 hari
Target 100% 60
40
20
0
Pencapaian Standar
Analisis : Plan :
Angka ketepatan pengarsipan surat keluar Pertahankan capaian ketepatan pengarsipan
dalam sistem periode Januari - Juni surat keluar dalam sistem
2023sudah sesuai standar yang ditetapkan Do :
yaitu 100%. Mengamati kembali ketepatan pengarsipan
surat keluar dalam sistem
Check :
Mengevaluasi angka ketepatan pengarsipan
surat keluar dalam sistem
Action :
dan SDM terkait ketepatan pengarsipan
surat keluar dalam sistem untuk
dilaksanakan sesuai SPO dan dipertahankan
JUDUL
INDIKATOR
IMU- Ketepatan
pembuatan 100100 100 100 100100 100 100 100
TU pembuatan surat
surat keluar
keluar
80
Dalam 1 hari
Target 100% 60
40
20
0
Pencapaian Standar
Analisis : Plan :
Angka ketepatan pembuatan surat keluar Pertahankan angka ketepatan pembuatan
periode Januari - Juni 2023 sudah sesuai surat keluar
Mengamati kembali ketepatan pembuatan
surat keluar
Check :
Mengevaluasi angka Jumlah ketepatan
pembuatan surat keluar
Action :
dan SDM terkait ketepatan pembuatan surat
keluar untuk dilaksanakan dan
JUDUL
INDIKATOR
IMU- Ketepatan
masa berlaku 100100 100 100100 100 100 100
TU masa berlaku
perizinan
perizinan
80
Periode 1 bulan
Target 100% 60
40
20
0
0 100
Pencapaian Standar
Analisis : Plan :
Angka ketepatan masa berlaku perizinan Tingkatkan angka ketepatan masa berlaku
periode Januari - Juni 2023 belum sesuai perizinan
standar yang ditetapkan yaitu 100%. Pada Do :
bulan april izin mesin disel masih dalam Mengamati kembali ketepatan masa berlaku
proses perizinan
Check :
Mengevaluasi angka jumlah ketepatan masa
berlaku perizinan
Action :
dan SDM dan manajer terkait megenai masa
berlaku perizinan untuk dilaksanakan
sebelum masa berlaku habis
JUDUL
INDIKATOR
IMU- Ketepatan
58 Jumlah ketepatan
anggaran
Keu anggaran terjadwal
terjadwal
dengan baik setiap
dengan baik
hari kamis dalam tiap
setiap hari
minggu
kamis dalam
tiap minggu Periode 1 minggu
Target 100%
100 100100 100 100 100
100100 100
80
100
60
40
20
0
Pencapaian Standar
Analisis : Plan :
Angka ketepatan anggaran terjadwal dengan Meningkatkan dan pertahankan capaian
baik setiap hari kamis dalam tiap minggu ketepatan anggaran terjadwal dengan baik
periode Januari - Juni 2023 sudah sesuai setiap hari kamis dalam tiap minggu
standar yang ditetapkan yaitu 100%, Do :
Mengamati kembali ketepatan anggaran
terjadwal dengan baik setiap hari kamis
dalam tiap minggu
Check :
Mengevaluasi angka ketepatan anggaran
dalam tiap minggu
Action :
Koordinasi dengan Direktur dan PJ
Keuangan terkait ketepatan anggaran
dalam tiap minggu untuk dilaksanakan
sesuai SPO
JUDUL
INDIKATOR
IMU- Ketepatan
59 Jumlah ketepatan
jurnal 100
Keu jurnal pengeluaran 90 90
pengeluaran 90 90 90
85.6 86.2 90
86.2
keuangan perbulan 85.6
keuangan 82,3
80
perbulan Periode 1 bulan 75.2
Target 90% 60
40
20
0
Pencapaian Standar
Analisis : Plan :
Angka ketepatan jurnal pengeluaran Meningkatkan capaian ketepatan jurnal
keuangan perbulan periode Januari - Juni pengeluaran keuangan perbulan
yaitu 90% namun ada kenaikan dari bulan ke Mengamati kembali ketepatan jurnal
bulan. pengeluaran keuangan perbulan
Check :
Mengevaluasi angka ketepatan jurnal
pengeluaran keuangan perbulan
Action :
Koordinasi dengan PJ Keuangan terkait
ketepatan jurnal pengeluaran keuangan
perbulan untuk dilaksanakan sesuai
ketentuan
JUDUL
INDIKATOR
IMU- Transaksi
60 Jumlah ketepatan
cashbon
Keu Transaksi cashbon 100 90 90
91.3
terkontrol 90 90 90 87.5 90
terkontrol tidak lebih
tidak lebih 80.4
dari seminggu 80 78.9
dari 75,2
seminggu Periode 1 minggu 68.3
60
Target 90%
40
20
0
Pencapaian Standar
Analisis : Plan :
Angka ketepatan transaksi cashbon terkontrol Meningkatkan capaian ketepatan transaksi
tidak lebih dari seminggu periode Januari - cashbon terkontrol tidak lebih dari seminggu
ditetapkan yaitu 90%. Hal ini dikarenakan Mengamati ketidaktepatan transaksi cashbon
ada beberapa unit belum langsung terkontrol tidak lebih dari seminggu
memberikan nota pembelian.
Check :
Mengevaluasi angka ketepatan transaksi
cashbon terkontrol tidak lebih dari seminggu
Action :
Koordinasi dengan PJ Keuangan dan unit
terkait mengenai ketepatan transaksi
cashbon terkontrol tidak lebih dari seminggu
untuk dilaksanakan sesuai SPO dan
tingkatkan
JUDUL
INDIKATOR
IMU- Transaksi
penerimaan 100100 100 100 100100 100 100 100
Keu transaksi penerimaan
dan
dan pengeluaran
pengeluaran
terekonsiliasi 80
terekonsiliasi
Periode 1 bulan
60
Target 100%
40
20
0
Pencapaian Standar
Analisis : Plan :
Angka ketepatan transaksi penerimaan dan Pertahankan angka ketepatan transaksi
pengeluaran terekonsiliasi periode Januari - penerimaan dan pengeluaran terekonsiliasi
ditetapkan yaitu 100%. Mengamati kembali ketepatan transaksi
penerimaan dan pengeluaran terekonsiliasi
Check :
Mengevaluasi angka ketepatan transaksi
penerimaan dan pengeluaran terekonsiliasi
Action :
Koordinasi dengan PJ Keu (Penerimaan)
terkait ketepatan transaksi penerimaan dan
pengeluaran terekonsiliasi untuk
dilaksanakan dan dipertahankan
JUDUL
INDIKATOR
IMU- Umur
piutang 100 100
Keu umur piutang
terkontrol 91.33 92.45
terkontrol tidak lebih 89.86 87.6 89.86 91.35
tidak lebih
dari 60 hari 80
dari 60 hari
Periode 1 bulan
60
Target 100%
40
20
0
Pencapaian Standar
Analisis : Plan :
Angka ketepatan umur piutang terkontrol Meningkatkan capaian ketepatan umur
tidak lebih dari 60 hari periode Januari - Juni piutang terkontrol tidak lebih dari 60 hari
yaitu 100%, namun mencapai angka 90% Mengamati kembali ketepatan umur piutang
terkontrol tidak lebih dari 60 hari
Check :
Mengevaluasi angka ketepatan umur
piutang terkontrol tidak lebih dari 60 hari
Action :
Koordinasi dengan PJ Keuangan terkait
ketepatan umur piutang terkontrol tidak
lebih dari 60 hari untuk dilaksanakan dan
tingkatkan
JUDUL
INDIKATOR
IMU- Kejadian
63 Jumlah HAI’s
HAI’s 100
PPI Plebitis di Ruang
Plebitis
Perawatan
80
Periode 1 bulan
Target <1% 60
40
20
1 01 0
1 10 10 10
00
Pencapaian Standar
Analisis : Plan :
Angka kejadian pasien plebitis HAI’s periode Pertahankan angka kejadian pasien plebitis
Januari - Juni 2023 sudah sesuai standar yang HAI’s <1 %
ditetapkan yaitu < 1%, tidak ada kejadian Do :
plebitis. Mengamati kembali kejadian plebitis HAI’s
Check :
Mengevaluasi angka kejadian pasien plebitis
HAI’s <1 %
Action :
Koordinasi dengan Tim PPI IPCN dan
IPCLN terkait angka kejadian pasien plebitis
HAI’untuk dipertahankan <1%
JUDUL
INDIKATOR
IMU- Keredensialin
g dokter 100100 100 100 100100 100 100 100
Kom kredensialing dokter
tercapai
ed (SIP, STR) lengkap
100%
80
Periode 1 bulan
Target 100% 60
40
20
0
Pencapaian Standar
Analisis : Plan :
Angka ketepatan kredensialing dokter periode Pertahankan ketepatan kredensialing dokter
ditetapkan yaitu 100%. Mengamati kembali ketepatan kredensialing
dokter terlaksana 100%
Check :
Mengevaluasi angka ketepatan kredensialing
dokter terlaksana 100%
Action :
Koordinasi dengan Komite Medis untuk
kredensialing dilaksanakan sesuai SPO
JUDUL
INDIKATOR
IMU- Legalitas
perawat 100100 100 100 96.2 96.2
Kom legalitas perawat 96.2 92.3
(SIPP)
kep (SIPP) tercapai 100%
tercapai
80
100% Periode 1 bulan
Target 100% 60
40
20
0
Pencapaian Standar
Analisis : Plan :
Angka ketepatan legalitas perawat (SIPP) Pertahankan angka ketepatan legalitas
periode Januari - Juni 2023 belum sesuai perawat (SIPP) tercapai 100%
standar yang ditetapkan. Hal ini dikarenakan Do :
ada 2 perawat SIP masih dalam proses. Mengamati kembali ketepatan legalitas
perawat (SIPP)
Check :
Mengevaluasi angka ketepatan legalitas
perawat (SIPP) tercapai 100%
Action :
Koordinasi dengan Komite Keperawatan
terkait legalitas perawat (SIPP) dilaksanakan
dan ditingkatkan
E. PENUTUP
Puji syukur kehadirat Allah SWT, Komite Mutu telah selesai menyusun Laporan
Indikator Nasional Mutu, Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit dan Indikator Mutu
Unit Kerja. Laporan ini masih banyak kekurangan dan ketidaklengkapan, tetapi kami
akan berusaha untuk melakukan perbaikan baik sumber data maupun analisisnya.
Dengan tersusunnya Laporan Indikator Mutu ini diharapkan dapat dijadikan evaluasi
dan perbaikan mutu pelayanan.
Untuk selanjutnya agar dipahami bersama bahwa program mutu adalah tanggung jawab
yang harus dilakukan oleh masing-masing petugas dimana mereka bertugas, sehingga
tercipta suatu budaya memperbaiki dan meningkatkan mutu rumah sakit.
Ciamis, 12 Juli 2023

Pembuat Laporan,
Siti Hafsah M., S.Kep.,Ners. M.P.H.

Ketua Komite Mutu

Lap Komite Mutu Januari-Juni 23

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lap Komite Mutu Januari-Juni 23

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan evaluasi

LAPORAN EVALUASI KOMITE MUTU PERIODE JANUARI - JULI TAHUN 2023

Menyetujui Ciamis, 12 Juli 2023

Nurbannia Marina Putri, S.E, S.Kom., M.P.H.

Ciamis, 12 Juli 2023

B. PROGRAM KERJA 2-3

C. MONITORING DAN EVALUASI 3-4

D. DATA CAPAIAN INDIKATOR MUTU KUNCI 4 - 34

2. Maksud dan tujuan

INDIKATOR NASIONAL MUTU

Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical

Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien

12 Kecepatan Waktu Tanggap Komplain >80% Dian Novasari, S.Kep.

INDIKATOR MUTU PRIORITAS

Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

2. Kepatuhan pelaksanaan SBAR IRNA 100% Indri Mulyani, A.Md., Kep.

4. Kepatuhan time out IBS 100% Rensi Herawati, AMK

Indikator Pelayanan Klinis Prioritras

2. Ketepatan surgical safety ceklis IBS 100% Rensi Herawati, AMK

Indikator Tujuan Strategis

Indikator Perbaikan Sistem

Ketepatan pemberian informasi pasien

Indikator Terkait Manajemen Resiko

2. Ketepatan waktu pemberian profilaksis IBS 100% Rensi Herawati, AMK

INDIKATOR MUTU UNIT

Ketepatan penanganan code blue Asep Tisnawan, S.Kep.,

13 Ketepatan cuci tangan steril IBS 100% Rensi Herawati, AMK

14 Ketepatan puasa pasien operasi IBS 100% Rensi Herawati, AMK

15 Ketepatan waktu pembuatan alat bantu IRM 100% Iwan Ridwan

Waktu tunggu pelayanan resep ≤ 15 menit Tika Suhartika, A.Md.

Tidak adanya kesalahan pemberian hasil

27 Kejadian kegagalan pelayanan rontgen ≤ 2 % IRAD ≤20% Suratman, A.Md, Rad

Kelengkapan pengisian dokumen Rekam

Angka kepatuhan pengisian checklist kamar TATA

37 Ketepatan waktu pemotongan rumput <10 cm TAMAN >90% Aim Ibrahim

C. MONITORING DAN EVALUASI

D. DATA CAPAIAN INDIKATOR MUTU

Jumlah pasien rawat 60

tertunda >1 jam

A. INDIKATOR MUTU PRIORITAS

Jumlah pasien IRNA 40

k) Jumlah pasien IGD 40

INDIKATOR MUTU UNIT KERJA

Jumlah pasien pre 40

operasi >40 tahun

thorax dalam 1 hari

IMU Kejadian 100

tercampur limbah padat 85.2

Jumlah pengisian form

Ciamis, 12 Juli 2023

Siti Hafsah M., S.Kep.,Ners. M.P.H.

Anda mungkin juga menyukai