PERENCANAAN PEMULANGAN PASIEN

PROGRAM Tanggal RENCANA PELAKSANAAN

Tanggal Nama & Paraf
Penggunaaan alat medis
Diagnosa penyakit
DENGAN DPJP
KOORDINASI

Hasil pemeriksaan
Perkembangan kondisi pasien
Komplikasi
Tata Laksana Medis
Lain-lain : ………...

Manajemen nyeri
PENANGGUNGJAWAB PASIEN

Manajemen Risiko Tinggi

KOORDINASI DENGAN

Hand Hygiene
Etika Batuk
PERAWAT

Perawatan Luka
( PPJA )

Penggunaan alat medis yang efektif & aman

Pemberian ASI eksklusif & IMD
Perawatan metode kangguru
Perawatan tali pusat
Perawatan personal hygiene
Cara pemberian nutrisi melalui NGT
Penggunaan obat yang aman
FARMASI KLINIS

Interaksi obat dan makanan

KOORDINASI
DENGAN

Efek samping Obat

Cara / Waktu / Lama minum obat
Cara mendapatkan obat
Lain-lain ……….

Kebutuhan diit & nutrisi

NUTRISIONAL /
KOORDINASI

Kebutuhan gizi harian

AHLI GIZI
DENGAN

Makanan dianjurkan / tidak

Modifikasi diit
Lain-lain …………………………..

Latihan aktifitas fisik

REHABILITASI
KOORDINASI
DENGAN

Penggunaan alat rehabilitasi medik &

MEDIK

fungsinya
Lain-lain ……………………………….

Laboratorium, lain-lain ………….

EKSTERNAL/ATAU
KOORDINASI

Petugas asuransi kesehatan

LAINNYA
PETUGAS
DENGAN

Fasilitas kesehatan
Lain-lain