Bidang JMP BPJS Kesehatan Tigaraksa

LIZATION REVIEW (UR)

1
 MANFAAT PELAYANAN PRIMER
Kuratif, rehabilitatif Promotif, preventif

PELAYANAN RAWAT JALAN IMUNISASI RUTIN

(Konsultasi/pemeriksaan, obat & BMHP, tindakan Dasar (BCG, DPT, Polio, Campak, dan Hepatitis-B
medis non spesialistik, laboratorium tk. pratama) (DPTHB)) + Lanjutan

PELAYANAN RAWAT INAP PROGRAM PENGELOLAAN

Akomodasi PENYAKIT KRONIS
(Obat & Lab)
PELAYANAN KEBIDANAN
KELUARGA BERENCANA
(pill, Kondom, IUD,Implant,
PERSALINAN
Vasectomy)

PELAYANAN GAWAT DARURAT SKRINING KESEHATAN

(DM, HT, Ca Cervix)
AMBULAN
(antar Faskes) Catatan:
 Vaksin Imunisasi Dasar disupply oleh Pemerintah
 Alat dan obat kontrasepsi (alokon) disupply oleh
BKKBN
Permenkes 99 Tahun 2015 pasal 16
2
Pasal 52 Pasal 46
PELAYANAN MANFAAT YANG
KESEHATAN YANG DIJAMIN
TIDAK DIJAMIN

Manfaat Jaminan Kesehatan yang bersifat pelayanan

kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif,
preventif, kuratif, dan rehabilitatif.

Manfaat medis dan Manfaat nonmedis.

Manfaat medis diberikan sesuai dengan indikasi medis

dan standar pelayanan serta tidak dibedakan
berdasarkan besaran Iuran Peserta.

Manfaat nonmedis diberikan berdasarkan besaran Iuran

Peserta.

Manfaat Jaminan juga berlaku bagi bayi baru lahir dari Peserta
paling lama 28 (dua puluh delapan) hari sejak dilahirkan.

3
 PELAYANAN KEBIDANAN & NEONATAL

No Jenis Pelayanan

1 Pemeriksaan ANC minimal 4 kali:

2 Persalinan Pervaginam Normal
3 Persalinan Pervaginam dengan tindakan emergensi dasar di Puskesmas PONED
4 Pemeriksaan PNC/neonates
5 Pelayanan tindakan paska persalinan di Puskesmas PONED (mis. placenta manual)
6 Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal
7 Pemasangan atau pencabutan IUD/Implan
8 Pelayanan Suntik KB
9 Penanganan komplikasi misal: eksplusi
10 Pelayanan KB MOP/Vasektomi

4
Surat No: 3305/IV-03/0917 tanggal 27 September 2017
 PELAYANAN ANC
• paket untuk pelayanan ANC paling sedikit 4 (empat) kali
pemeriksaan dalam masa kehamilannya dan tidak dapat
dipecah-pecah menjadi per pemeriksaan.
• Pemeriksaan ANC diutamakan di FKTP terdaftar atau
bidan jejaring FKTP terdaftar. Hal ini dilakukan agar FKTP
bertanggungjawab atas kondisi pasien.

PELAYANAN PNC
• Pemeriksaan PNC/neonates sesuai standar dilaksanakan
dengan 2 (dua) kali kunjungan ibu nifas dan neonates
pertama dan kedua, 1 kali kunjungan neonates ketiga serta
1 kali kunjungan ibu nifas ketiga

5
 Pasal 52 PELAYANAN KESEHATAN YANG TIDAK DIJAMIN

pelayanan kesehatan yang tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;

pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerja sama dengan BPJS
Kesehatan, kecuali dalam keadaan darurat;

pelayanan kesehatan terhadap penyakit atau cedera akibat Kecelakaan Kerja atau hubungan kerja
yang telah dijamin oleh program jaminan Kecelakaan Kerja atau menjadi tanggungan Pemberi
Kerja;

pelayanan kesehatan yang dijamin oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas yang bersifat
wajib sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas sesuai hak kelas
rawat Peserta;

pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;

pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;

pelayanan untuk mengatasi infertilitas;

6
 Pasal 52 PELAYANAN KESEHATAN YANG TIDAK DIJAMIN

pelayanan meratakan gigi atau ortodonsi;

gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol;

gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri atau akibat

melakukan hobi yangmembahayakan diri sendiri;

pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, yang belum

dinyatakan efektif

pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan atau

eksperimen;

alat dan obat kontrasepsi, kosmetik; perbekalan kesehatan rumah tangga;

7
 Pasal 52 PELAYANAN KESEHATAN YANG TIDAK DIJAMIN

pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah;

pelayanan kesehatan pada kejadian tak diharapkan yang dapat dicegah;

pelayanan kesehatan yang diselenggarakan dalam rangka bakti sosial;

pelayanan kesehatan akibat tindak pidana penganiayaan, kekerasan seksual, korban terorisme, dan
tindak pidana perdagangan orang sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan;

pelayanan kesehatan tertentu yang berkaitan dengan Kementerian Pertahanan, TentaraNasional

Indonesia, dan Kepolisian Negara Republik Indonesia;

pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan; atau

pelayanan yang sudah ditanggung dalam program lain.

8
 Mekanisme Pembayaran Ke
Fasilitas Kesehatan

• Kapitasi
FKTP • Non Kapitasi

• Sistem Paket INA CBG’s

FKTRL • Luar Paket INA CBG’s
 Mekanisme Pembayaran Klaim Non Kapitasi

Pemeriksaan Penunjang Pelayanan Skrining

Pelayanan Obat Rujuk
Pelayanan Prolanis / Kesehatan tertentu
Balik
Program Rujuk Balik termasuk pelayanan krio

Pelayanan kebidanan
dan neonatal yang
Rawat inap tingkat
dilakukan oleh Bidang Pelayanan Ambulan
pertama
atau dokter, dan
Pelayanan KB

Pengajuan klaim pembiayaan pelayanan kesehatan oleh Fasilitas Kesehatan

kepada BPJS Kesehatan diberikan jangka waktu paling lambat 6 (enam) bulan
sejak pelayanan kesehatan selesai diberikan.
 Pencegahan Kecurangan (Fraud)

Kecurangan (Fraud) BPJS

Kesehatan
adalah tindakan yang
dilakukan dengan sengaja,
untuk mendapatkan Fasilitas
Kesehatan
keuntungan finansial dari Peserta atau Pemberi
Pelayanan
Program Jaminan Kecuranggan
Kesehatan
Fraud dapat
Kesehatan dalam Sistem dilakukan
oleh :
Jaminan Sosial Nasional
melalui perbuatan curang
yang tidak sesuai dengan
Penyedia
ketentuan peraturan Obat dan
Pemangku
Kepentingan
Alat
perundang-undangan. Kesehatan
Lainnya
 BPJS Kesehatan, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan FKRTL/FKTP yang
bekerja sama dengan BPJS Kesehatan harus membangun sistem pencegahan
Kecurangan (Fraud) melalui pembentukan tim pencegahan kecurangan (Fraud),
Penyusunan kebijakan dan pedoman pencegahan kecurangan, pengembangan
budaya pencegahan kecurangan (fraud) , pengembanagan pelayanan
kesehatan yang berorientasi kepada kendali mutu dan kendali biaya

Sanksi administratif terhadap kecurangan

Perintah
pengembalian
Teguran Lisan Teguran Tertulis kerugian akbita
kecurangan pada
pihak yang dirugiikan
Terima Kasih

Kini Semua Ada Dalam

Genggaman!

Download Aplikasi Mobile JKN

www.bpjs-kesehatan.go.id