MATERI

BPJS KESEHATAN MENGAJAR

Peserta Lomba Know and Win

Kategori Peserta Prolanis

Kantor Cabang Sidoarjo

25 – 26 Juni 2020

1
 OUTLINE

1 Hak dan Kewajiban sebagai Peserta

2 Manfaat dan Prosedur JKN bagi Peserta

Pola dan prilaku hidup sehat terkait penyakit DM Tipe 2 dan

3 Hipertensi

4 Hal Penting Bagi Peserta dalam PROLANIS

5 Hubungan Interpersonal antar Peserta, FKTP, dan BPJS Kesehatan

4
1 Hak dan Kewajiban sebagai Peserta
 Landasan Hukum

UU No.40 Tahun 2004 tentang

01 Sistem Jaminan Kesehatan
Nasional

UU No.24 Thn 2011

02
tentang Badan
Penyelenggara Jaminan
Setiap orang, termasuk
Sosial orang asing yang bekerja
paling singkat 6 bulan di
Indonesia, wajib menjadi
03 PP No. 86 Thn 2013
peserta program Jaminan
Sosial
PerPres No. 111 Thn 2013
04 PerPres No. 19 Thn 2016
PerPres No. 28 Thn 2016
PerPres No. 82 Thn 2018

4
HAK PESERTA JKN
KEWAJIBAN
PESERTA JKN
2 Manfaat dan Prosedur JKN bagi Peserta
 Manfaat Penjaminan Pelayanan Kesehatan
Fokus kepada Pelayanan Kesehatan Perorangan
Promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, termasuk obat dan alkes dan BMHP
sesuai indikasi medis yang diberikan secara berjenjang sesuai indikasi medis

Pelayanan Primer PROMOTIF DAN PREVENTIF:

1. Penyuluhan kesehatan
perorangan
Medis Pelayanan Rujukan 2. Imunisasi Rutin
3. Skrining Kesehatan
Tidak terikat Pelayanan 4. Keluarga Berencana
iuran
Ambulance 5. Peningkatan kesehatan peserta
penderita penyakit kronis

KURATIF DAN REHABILITATIF

6. Rawat Jalan
Akomodasi 7. Rawat Inap
Non 8. Kebidanan
Medis Rawat Inap
9. Persalinan
Terikat
10. Pelayanan Gawat Darurat
iuran
 Alur Pelayanan Kesehatan

Peserta Pelayanan
Rujuk/ Rujuk Balik
Kesehatan
Tingkat Pertama
(Faskes
Primer/Klinik/
Pelayanan
Dokter Keluarga)
Kesehatan
Tingkat Lanjutan
( RS
Provider BPJS)
Gawat
Darurat
UGD

Kapitasi

Klaim*)

*) Tidak ada klaim perorangan ke BPJS Kesehatan,

BPJS kecuali untuk kasus Gawat Darurat RS akan menagih
Kesehatan biaya ke BPJS Kesehatan
A. PELAYANAN TINGKAT PERTAMA
• Konsultasi, pemeriksaan, tindakan, penunjang diagnostik dan
Rawat Jalan
obat
• Akomodasi, visite dokter, tindakan, penunjang diagnostik dan
Rawat Inap
obat.
• Pengobatan, tambal, cabut, pembersihan karang gigi ( 1x/th),
Pelayanan Gigi
gigi palsu
• Penyediaan dan pemasangan alat kontrasepsi, penanganan
Keluarga Berencana
efek samping kontrasepsi

Kesehatan Ibu dan Anak • Pemeriksaan kehamilan & nifas, persalinan, imunisasi bayi

Prolanis • Diabetes Mellitus Tipe 2 dan Hipertensi

Program Rujuk Balik • Untuk 9 jenis penyakit yang ditetapkan Kemenkes

Ambulan • Antar fasilitas kesehatan

DETEKSI DINI • Skrining Riwayat Kesehatan, SADARI, Papsmear/IVA

B. PELAYANAN TINGKAT LANJUTAN

• Konsultasi dan pemeriksaan dokter spesialis, tindakan,

Rawat jalan
penunjang diagnostik dan obat

• Akomodasi sesuai hak kelas rawat, visite dokter,

Rawat Inap
tindakan, penunjang diagnostik dan obat.

• Sesuai Formularium Obat Nasional (paket INA CBG’s)

Obat • Obat di luar Paket INA CBGs (Kanker, Hemofilia, thallasemia,
obat kronis)

• Ada 7 macam alat kesehatan dengan limitasi tarif dan

Alat Kesehatan
ketentuan pelayanan

Ambulan • Antar Fasilitas Kesehatan

• COB dengan PT. Jasa Raharja dan Asuransi Tambahan

Coordination of Benefit (COB)
(Komersial)
 PELAYANAN PROMOTIF PREVENTIF BAGI PESERTA JKN

PESERTA JKN-KIS

SEHAT BERISIKO SAKIT

PROMOSI SKRINING RIWAYAT PELAYANAN PENAPISAN/

KESEHATAN KESEHATAN SKRINING KESEHATAN PROGRAM RUJUK PENGELOLAAN PENYAKIT
TERTENTU BALIK (PRB) KRONIS (PROLANIS)
• DM TIPE 2
• HIPERTENSI • SKRINING DM 9 PENYAKIT: 1. Konsultasi dan
• GINJAL KRONIK (PEMERIKSAAN GDP- 1. DM Pemeriksaan Kesehatan
• JANTUNG 2. HIPERTENSI rutin setiap bulan.
GDPP)
3. JANTUNG 2. Pelayanan obat.
KORONER • SKRINING KANKER LEHER
3. Pemeriksaan penunjang
RAHIM (IVA/ PAPSMEAR) 4. ASMA
rutin (Pemeriksaan GDP,
DAN KRIOTERAPI 5. PPOK
HbA1C dan Kimia
• SKRINING KANKER 6. EPILEPSI Darah) rutin sesuai
PAYUDARA 7. SLE ketentuan.
(PEMERIKSAAN 8. SKIZOFRENIA 4. Pemantauan status
RISIKO RENDAH RISIKO SEDANG/
PAYUDARA KLINIS – 9. STROKE kesehatan.
TINGGI
SADANIS) 5. Kegiatan Kelompok
(aktifitas fisik dan
edukasi Klub Prolanis)
PERILAKU HIDUP
SEHAT
TIDAK SAKIT SAKIT

STATUS KESEHATAN PESERTA

(DM TIPE 2 DAN HIPERTENSI)
TERKENDALI 14
 Pelayanan Kesehatan yang tidak dijamin

a. pelayanan kesehatan yang tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;

b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerja sama dengan
BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan darurat;
c. pelayanan kesehatan terhadap penyakit atau cedera akibat Kecelakaan Kerja atau
hubungan kerja yang telah dijamin oleh program jaminan Kecelakaan Kerja atau menjadi
tanggungan Pemberi Kerja;
d. pelayanan kesehatan yang dijamin oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas yang
bersifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas
sesuai hak kelas rawat Peserta;
e. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;
f. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;
g. pelayanan untuk mengatasi infertilitas;
h. pelayanan meratakan gigi atau ortodonsi;
i. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol;
j. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri atau akibat melakukan hobi
yangmembahayakan diri sendiri;

15
Pelayanan Kesehatan yang tidak dijamin

16
3 Pola dan prilaku hidup sehat terkait
penyakit DM Tipe 2 dan Hipertensi
 KONSEP PROLANIS
KONSEP
DEFINISI… PROLANIS
Rencana
Pelayanan kesehatan dengan Perawatan
(Plan of Care)
pendekatan proaktif yang
dilaksanakan secara terintegrasi
Panduan
dengan melibatkan peserta, fasilitas Pemantauan
Klinis
Kesehatan
kesehatan dan BPJS Kesehatan PILAR
dalam rangka pemeliharaan PROLANI
kesehatan peserta penderita S
penyakit kronis untuk mencapai
kualitas hidup yang optimal dengan Pelayanan Pemeriksaan
Obat Penunjang
biaya pelayanan kesehatan yang
efektif dan efisien.
TUJUAN
Mendorong Kemandirian Peserta

Meningkatkan Derajat Kesehatan Peserta

Meningkatkan Kepuasan Peserta

Mengendalikan Biaya Pelayanan Kesehatan dalam Jangka

Panjang
 PELAKSANAAN
PENDAFTARAN PROLANIS
PENJARINGAN PESERTA PESERTA
PROLANIS PROLANIS

Flag Prolanis oleh

Peserta Terdiagnosa DM-2/ Hipertensi

Peserta PRB DM/HT

FKTP di Aplikasi
Pcare

otomatis
STATUS:
Peserta Prolanis

TIM PROLANIS TERPADU, melakukan…

Koordina
1. Konsultasi dan Pemeriksaan si
Kesehatan minimal 1 x sebulan
2. Penyusunan rencana perawatan (Plan
STATUS KESEHATAN: of Care) peserta dan Target Perawatan
TERKENDALI 3. Pemberian obat sesuai ketentuan Dokte Perawat/
setiap bulan r Nakes
lain
4. Pemeriksaan penunjang (GDP, HbA1C, TIM PROLANIS
Kimia Darah) sesuai ketentuan TERPADU
5. Evaluasi Status Kesehatan minimal
1x sebulan
6. Penyesuaian Tata Laksana Terapi sesuai
dgn kompetensi dan kewenangan
 SASARAN PENGENDALIAN DM
DAN HIPERTENSI
Sasaran Pengendalian DM Sasaran Pengendalian
HT

Sumber : Konsensus Pengelolaan Dan Pencegahan

Diabetes Memlitus Tipe 2 di Indonesia 2015
(dikeluarkan oleh PERKENI)
Target Pengendalian Prolanis DM
Nilai GDP 80-130 mg/dl

Sumber : Konsensus Penatalaksanaan Hipertensi 2019

(dikeluarkan oleh PERHI – Perhimpunan Dokter
Hipertensi Indonesia)
Target Pengendalian Prolanis HT
Nilai Sistole <140 mmHg
021 –1 500 www.bpjs-kesehatan.go.id

Hipertensi
1. Stop Merokok
2. Gaya Hidup Aktif
3. Mempertahankan berat badan
dan lingkar pinggang ideal
4. Makan gizi seimbang
5. Mengkonsumsi obat secara
teratur
6. Menurunkan asupan garam
7. Tidak mengkonsumsi alcohol
8. Meningkatkan informasi
pengetahuan tentang
penatalaksanaan Hipertensi
Perilaku Hidup Sehat
DM Tipe 2
1. Mengatur pola makan sehat
2. Meningkatkan kegiatan jasmani.
Olahraga, senam, dll
3. Mengkonsumsi obat secara
teratur
4. Melakukan pemantauan glukosa
darah secara rutin
5. Melakukan perawatan kaki
secara berkala
6. Meningkatkan informasi
pengetahuan tentang
penatalaksanaan Diabetes
Melitus tipe 2
 Anjuran Hidup Sehat
bagi Peserta Prolanis

• Peningkatan Pengetahuan tentang penyakitnya

Peningkatan pemahaman akan penyakit DM Tipe 2 dan Hipertensi dapat meningkatkan kewaspadaan
terhadap bahaya penyakit tersebut serta menurunkan kecemasan/kekuatiran yang berlebihan.
• Diet Seimbang
Perencanaan makan akan membantu mengendalikan kadar glukosa darah. Perencanaan makanan yang
terbaik ialah nutrisi yang seimbang yang disesuaikan dengan individu masing – masing,
mempertimbangkan jenis kelamin, usia, tinggi dan berat badan, aktifitas fisik/pekerjaan sehari – hari,
kondisi penyakit, obat yang dikonsumsi, penyakit penyerta dan lain sebagainya.
• Olahraga Teratur
Manfaat olahraga dapat meningkatkan sensitifitas sel tubuh terhadap hormon insulin sehingga sel tubuh
mampu menyerap glukosa lebih banyak. Disamping itu, hati akan menghasilkan lebih sedikit glukosa. Hal
ini tentu saja berdampak positif bagi terkendalinya kadar glukosa dalam darah.
 Anjuran Hidup Sehat
bagi Peserta Prolanis
• Pengaturan Makan dengan Metode Piring
Penuhi sekitar 2/4 piring dengan sayuran non-tepung yang dapat menawarkan nutrisi
sehat seperti vitamin dan serat yang dibutuhkan oleh tubuh. Sayuran tidak akan
meningkatkan kadar gula darah Anda dan hanya membutuhkan sedikit insulin untuk
mencerna sayuran. Contoh sayuran antara lain wortel, tomat, bayam.
Kemudian, isi 1/4 piring dengan makanan berprotein, seperti telur, tempe, ayam, ikan,
dan daging tanpa lemak. Makanan ini juga dapat membatasi lonjakan gula darah
dalam tubuh. Sisanya, 1/4 bagian terakhir pada piring harus diisi makanan yang
mengandung karbohidrat kompleks, seperti nasi, beras merah, brokoli, terong, ketela,
dan sereal gandum. Meskipun makanan ini dapat meningkatkan kadar gula darah,
tetapi dengan porsi ini masih aman.
• Minum Obat sesuai anjuran Dokter
Diabetisi harus minum obat DM Tipe 2 secara rutin dengan dosis dan aturan pakai sesuai anjuran dokter
 Pemantauan Glukosa Darah secara rutin
Pemeriksaan glukosa darah yang dilakukan secara rutin dapat berguna untuk dokter dalam menyusun rencana
terapi bagi diabetisi, merancang keseimbangan gizi diabetisi dan mengetahui sedini mungkin resiko komplikasi
yang terjadi.
4 Hal Penting bagi Peserta dalam
Prolanis
 PESERTA DALAM PROLANIS

Target spesifik setiap peserta, sehingga bisa

1. Target plan of care
berbeda antara satu peserta dengan peserta lain

2. Peresepan obat Jika membutuhkan obat kronis, maka peserta

Mendapatkan prolanis didorong untuk menjadi peserta PRB
sesuai kesehatan

3. Konsultasi kesehatan
dengan dokter
1. Pemeriksaan Kadar Gula Darah (GDP)
PROLANIS

2. Pemeriksaan HbA1c  hanya untuk prolanis DM

PESERTA

4. Pemeriksaan
3. Kimia Darah  Microalbuminuria, Ureum,
penunjang Kreatinin, Kolesterol HDL, Kolesterol LDL,
Kolesterol Total, Trigliserida
Dapat Mengikuti

Edukasi Kelompok
Prolanis
Kegiatan Peserta prolanis tidak
Kelompok harus menghadiri
Prolanis kegiatan tersebut
Senam Kelompok
Prolanis
 3 HAL WAJIB PESERTA
PROLANIS
• Prolanis DM 2 : pemeriksaan bulanan : Gula Darah Puasa,
Pemeriksaan pemeriksaan 6 bulanan : HbA1C dan Kimia Darah
Penunjang • Prolanis Hipertensi pemeriksaan bulanan : Tekanan Darah,
pemeriksaan 6 bulanan : Kimia Darah

Pelayanan • Peserta mendapat pelayanan obat sesuai mekanisme dan aturan

Obat JKN

Pemantauan • Hasil Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan secara rutim

Kesehatan oleh peserta dipantau oleh dokter FKTP SETIAP BULAN. Setiap
hasil pemeriksaan penunjang wajib dilaporkan dan diketahui
Berkunjung di Dokter FKTP. Dokter FKTP melakukan pencatatan (rekap) secara
FKTP rapi seluruh hasil pemeriksaan penunjang.

26
 KEGIATAN KELOMPOK PROLANIS

Kegiatan Kelompok Prolanis terdiri dari 2 (dua) macam kegiatan yaitu :

1. Kegiatan Edukasi Kelompok

2. Kegiatan Senam Prolanis

KEGIATAN EDUKASI KELOMPOK DAN SENAM PROLANIS ADALAH

KEGIATAN PENUNJANG YANG BERSIFAT TIDAK WAJIB DIIKUTI OLEH

PESERTA PROLANIS
“Jika peserta Prolanis DM dan HT memiliki kesibukan lain sehingga tidak dapat mengikuti

kegiatan Senam Prolanis maka peserta dapat melakukan kegiatan aktivitas fisik di waktu lain

secara mandiri”.

27
 PESERTA PROLANIS TERKENDALI

1. Kriteria Terkendali Prolanis Diabetes Melitus adalah :

Peserta Prolanis Diabetes Melitus Tipe 2 dengan capaian kadar gula darah puasa 80 – 130
mg/dl (Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 di Indonesia 2019
oleh Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PERKENI)).

28
 PESERTA PROLANIS TERKENDALI

Kriteria Prolanis Hipertensi Terkendali adalah :

1. Umur 18-65 tahun : Sistole 120 - 130 mmHg dan Diastole 70-79 mmHg
2. Umur > 65 tahun : Sistole 130 – 139 mmHg dan Diastole 70 – 79 mmHg
(Konsensus Penatalaksanaan Hipertensi 2019 oleh Perhimpunan Dokter Hipertensi
Indonesia (PERHI)).

29
 Lakukan Konsultasi Kesehatan
Ingat minum obat
Normalkan kadar gula darah
dan tekanan darah
Cukupkan Aktivitas
PESERTA Antusias menambah wawasan
penyakit kronis
PROLANI
Hidup mandiri mengelola
S kesehatan
5 Hubungan Interpersonal antara
Peserta, FKTP, dan BPJS Kesehatan
 Skema PROLANIS

Penyakit Kronis (DM Tipe 2 &

Hipertensi )
“big trigger” untuk penyakit
lainnya penyerap biaya mahal
(kardiovaskular, stroke, dsb) RS (Spesialis)
Peserta penyandang penyakit kronis
POLA HIDUP SEHAT • Kontrol rujukan
- Database peserta - Pelayanan komprehensive & berjenjang • RUJUK BALIK
- Aktifitas Penunjang (Panduan Klinis → Evidence Based) ke Faskes
Program (media - Rujukan ke Spesialis Primer
- Edukasi Kesehatan • Mentor &
promkes, klub RISTI, - Monitoring Status konsultan bagi
dsb) Kesehatan Faskes Primer
- Peresepan obat kronis

- Evaluasi status kesehatan

- Biaya pelayanan kesehatan
- Workshop untuk Faskes pengelola
BPJS Kesehatan oleh Organisasi Profesi
FKTP selaku Koordinator

Panduan Klinis
Organisasi Profesi
DM (PERKENI, PAPDI); HIPERTENSI (PERKI, PERNEFRI, PAPDI)
 Terima kasih

Kartu Indonesia Sehat

Dengan Gotong royong, Semua Tertolong

www.bpjs-kesehatan.go.id @BPJSKesehatanRI BPJS Kesehatan BPJS Kesehatan

(Akun Resmi)

BPJS Kesehatan bpjskesehatan

35