KLINIK PRIMA MEDIKA

Alamat : Jl. Raya Gedangan No. 4D Sidoarjo

Telp : 085107858998
EMAIL : primamedika4d@gmail.com

S U R A T T A N G U N G J A W A B M U T LA K

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Primanto Danang Prabowo, SE

Jabatan : Pimpinan Klinik Prima Medika
Nama FKTP : Klinik Prima Medika
Alamat FKTP : Jl. Raya A. Yani No 4D Gedangan Sidoarjo

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Mengajukan klaim non kapitasi Bulan Pelayanan : Juli Tahun 2022 secara lengkap dan tidak ada
klaim susulan.
2. Bersedia menyimpan / mengarsipkan seluruh berkas klaim yang diajukan ke BPJS Kesehatan.
3. Sudah melakukan pengecekan dan evaluasi klaim non kapitasi yang diajukan apabila di kemudian
hari ditemukan ketidak sesuaian bersedia mengembalikan biaya sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakn sebagaimana mestinya.

Sidoarjo, 12 Juli 2022

Primanto Danang Prabowo, SE