Surabaya, 27 Juli 2021

Kepada
Yth. Ibu Gubernur Jawa Timur
di-
SURABAYA

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Garian Erga Ferwanda
Tempat, tanggal lahir : Sidoarjo, 11 Juli 1991 Usia: 30 tahun 1 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Formasi yang dilamar : CPNS
Jabatan yang dilamar : APOTEKER
Kualifikasi Pendidikan : PROFESI APOTEKER
Unit Kerja Penempatan : RS KUSTA SUMBERGLAGAH MOJOKERTO
Alamat sesuai KTP : NGANGIN RT 06 RW 02 SIMOANGIN-ANGIN WONOAYU SIDOARJO
Nomor HP : 081335378233
Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Ibu Gubernur Jawa Timur untuk
mendaftar menjadi CPNS di Lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa Timur. Sebagai bahan
pertimbangan, bersama ini saya lampirkan scan dokumen asli yang diunggah melalui laman
https://sscasn.bkn.go.id/ terdiri dari:
1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik/Surat Keterangan telah melakukan rekaman
kependudukan yang dikeluarkan Dispendukcapil wilayah setempat
2. Pas Foto Close Up berwarna, latar belakang merah menghadap kedepan tampak wajah
3. Ijazah asli
4. Transkrip nilai asli
5. Bukti akreditasi Perguruan Tinggi dan/atau Program Studi pada saat lulus (khusus CPNS)
6. Surat Tanda Registrasi (STR) sesuai dengan keahliannya (khusus tenaga kesehatan)
7. Surat keterangan disabilitas (khusus formasi disabilitas)
8. Dokumen pendukung lainnya (disebutkan sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar)
Demikian surat permohonan ini dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Hormat saya,

( GARIAN ERGA FERWANDA)