Jombang, 14 Juli 2021

Kepada
Yth. Bupati Jombang
di-
Jombang

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Elliyana
Tempat, tanggal lahir : Jombang, 14 April 1985 Usia: 36 tahun 03 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Formasi yang dilamar : PPPK Non Guru
Jabatan yang dilamar : Terampil - Perawat
Kualifikasi Pendidikan : D3 Keperawatan
Unit Kerja Penempatan : BLUD Puskesmas Pulorejo
Alamat sesuai KTP : Jln Anjasmara 2 RT 004 / RW 002, Desa Bareng
Kecamatan Bareng, Kabupaten Jombang
Nomor HP : 081258405360
Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Bupati Jombang untuk ditetapkan
menjadi PPPK Non Guru di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang. Sebagai bahan
pertimbangan, bersama ini saya lampirkan scan dokumen yang diunggah melalui laman
https://sscasn.bkn.go.id/ terdiri dari:
1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik/Surat Keterangan telah melakukan rekaman
kependudukan yang dikeluarkan Dispendukcapil wilayah setempat
2. Pas Foto Close Up berwarna, latar belakang merah menghadap kedepan tampak wajah
3. Ijazah asli
4. Transkrip nilai asli
5. Surat Keterangan Pengalaman Kerja
6. Surat Lamaran asli kepada Bupati Jombang bermaterai 10.000
7. Surat Tanda Registrasi (STR) asli
Demikian surat permohonan ini dan atas perhatiannya, saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

( Elliyana )