Jombang, 24 oktober 201

Kepada

Yth. Bupati Jombang

Di

JOMBANG

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : KIKI IDA NOFIA

Tempat, tanggal lahir : Lamongan, 09 April 1992

Jenis kelamin : Perempuan

Jabatan yang dilamar : Bidan – Pelaksana/ Terampil

Unit kerja penempatan : Pemerintah kabupaten Jombang

Alamat sesuai KTP : Dsn. Tlatah Ds.Wateseinangun RT/RW 002/003 Kec. Sambeng Kab.

Lamongan.

Nomor HP : 085854433110

Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Bupati Jombang untuk ditetapkan menjadi
Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Kabupaten Jombang. Sebagai bahan pertimbangan, berasama
ini saya lampirkan dokumen yang diunggah melalui laman https://sscn.bkn.go.id/ terdiri dari :

1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik / Surat Keterangan telah melakukan rekaman
kependudukan yang dikeluarkan Dispendukcapil wilayah setempat
2. Pas Foto Close Up berwarna, latar belakang merah menghadap kedepan tampak wajah
3. Ijazah asli
4. Transkrip nilai asli
5. Bukti akreditasi Perguruan Tinggi dan Program Studi pada saat lulus
6. Surat Tanda Registrasi (STR) sesuai dengan keahliannya
7. Sertifikat Penduduk yang linier dikeluarkan oleh Kemendikbud/Kemenristekdikti/Kemenag
8. Surat keterangan distabilitas

Demikian surat permohonan ini dan atas perhatiannya, saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

( KIKI IDA NOFIA)