SURAT IZIN ORANG TUA/ WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MISLAN
Tempat/Tgl. Lahir : PONOROGO, 13 Agustus 1968
NIK : 1507011308680001
Pekerjaan : PETANI
Alamat : Lambur 1 Dusun Sumeberjo

Selaku orang tua/wali Siswa

Nama : SAHID FADILAH

Tempat/ Tgl. Lahir : LAMBUR 1, 24 Juni 2005
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Kelas : XII IPA 3
Sekolah Asal : SMA NEGERI 1 TANJUNG JABUNG TIMUR

Dengan ini memberi izin kepada siswa tersebut di atas untuk mengikuti kegiatan
O2SN (Olimpiade Olah Raga Siswa Nasional) Tingkat Provinsi, Kabupaten Tanjung Jabung
Timur, Tanggal 07 Agustus 2022. Demikian Surat Izin ini saya buat dengan sebenarnya untuk
dapat dipergunakan seperlunya.

Hormat Saya,

Rantau Rasau, 04 Agustus 2022

Orang Tua/Wali,

..................................