SURAT IZIN ORANG TUA/ WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ABDUL KHOLIL

Tempat/Tgl. Lahir : BANGUN KARYA, 15 April 1974
NIK : 1507041504740002
Pekerjaan : PNS
Alamat : Sk 11 Bandar Jaya, Jalan Jend. Sudirman

Selaku orang tua/wali Siswa :

Nama : ZAKIYYAH ULFA

Tempat/ Tgl. Lahir : BANDAR JAYA, 27 Oktober 2006
Jenis Kelamin : Perempuan
Kelas : XI IPA 1
Sekolah Asal : SMA NEGERI 1 TANJUNG JABUNG TIMUR

Dengan ini memberi izin kepada siswa tersebut di atas untuk mengikuti kegiatan
O2SN (Olimpiade Olah Raga Siswa Nasional) Tingkat Provinsi, Kabupaten Tanjung Jabung
Timur, Tanggal 07 Agustus 2022. Demikian Surat Izin ini saya buat dengan sebenarnya untuk
dapat dipergunakan seperlunya.

Hormat Saya,

Rantau Rasau, 04 Agustus 2022

Orang Tua/Wali,

ABDUL KHOLIL
..................................