SURAT IZIN ORANG TUA/ WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SOBARI
Tempat/Tgl. Lahir : HARAPAN MAKMUR, 07 Agustus 1981
NIK : 1507040708810002
Pekerjaan : PETANI
Alamat : Dusun Suka Tani Trimulya

Selaku orang tua/wali Siswa

Nama : RENDY PRATAMA

Tempat/ Tgl. Lahir : PRAMUKA, 04 Maret 2005
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Kelas : XI IPS 2
Sekolah Asal : SMA NEGERI 1 TANJUNG JABUNG TIMUR

Dengan ini memberi izin kepada siswa tersebut di atas untuk mengikuti kegiatan
O2SN (Olimpiade Olah Raga Siswa Nasional) Tingkat Provinsi, Kabupaten Tanjung Jabung
Timur, Tanggal 07 Agustus 2022. Demikian Surat Izin ini saya buat dengan sebenarnya untuk
dapat dipergunakan seperlunya.

Hormat Saya,

Rantau Rasau, 04 Agustus 2022

Orang Tua/Wali,

SOBARI
..................................