SURAT IZIN ORANG TUA/ WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M. ARSYAD
Tempat/Tgl. Lahir : SIMBUR NAIK, 04 April 1978
NIK : 1507060404770002
Pekerjaan : PETANI
Alamat : Dusun Cempaka, Desa kota Kandis, Kec Dendang

Selaku orang tua/wali Siswa :

Nama : NUR ASIYA

Tempat/ Tgl. Lahir : KOTA KANDIS, 21 Maret 2005
Jenis Kelamin : Perempuan
Kelas : XII IPA 3
Sekolah Asal : SMA NEGERI 1 TANJUNG JABUNG TIMUR

Dengan ini memberi izin kepada siswa tersebut di atas untuk mengikuti kegiatan
O2SN (Olimpiade Olah Raga Siswa Nasional) Tingkat Provinsi, Kabupaten Tanjung Jabung
Timur, Tanggal 07 Agustus 2022. Demikian Surat Izin ini saya buat dengan sebenarnya untuk
dapat dipergunakan seperlunya.

Hormat Saya,

Rantau Rasau, 04 Agustus 2022

Orang Tua/Wali,

..................................