SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PEMILIHAN KEPALA DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ADE JUANDA, S.Pd.

Jenis Kelamin : LAKI – LAKI
Tempat Tgl. Lahir/ Usia : CIANJUR, 10 FEBRUARI 1995 / 24 TAHUN
Pekerjaan/Jabatan : WIRASWASTA
Alamat : Kp. SELAGEDANG RT/RW 001/001
DESA SELAGEDANG KECAMATAN PAGELARAN
KABUPATEN CIANJUR PROVINSI JAWA BARAT

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Pemilihan Kepala Desa berdasarkan
Pengumuman Seleksi Calon Anggota Pemilihan Kepala Desa, Desa Selagedang Kecamatan
Pagelaran Kabupaten Cianjur Nomor 141.2/01/BPD.Slg/IX/2019 tanggal 1 Oktoberi 2019.

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal 72
Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum.

Cianjur, Oktober 2019

Pendaftar,

( ADE JUANDA )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ADE JUANDA
Jenis Kelamin : LAKI – LAKI
Tempat Tgl. Lahir/ Usia : CIANJUR 10 FEBRUARI 1995 / 24 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : WIRASWASTA
Alamat : Kp. SELAGEDANG RT/RW 001/001
DESA SELAGEDANG KECAMATAN PAGELARAN
KABUPATEN CIANJUR PROVINSI JAWA BARAT

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota Pemilihan Kepala Desa
Kelurahan/Desa Selagedang Kecamatan Pagelaran Kabupaten Cianjur :

1. Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika dan
cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2. Bebas dari penyalahgunaan narkotika;
3. Tidak pernah menjadi anggota partai politik dalam jangka waktu paling singkat 5 (lima)
tahun pada saat mendaftar sebagai calon;
4. Bersedia bekerja sepenuh waktu dan tidak bekerja pada profesi lainnya selama masa
keanggotaan;
5. Bersedia besikap netral adil dan jujur dalam Pilkades;
6. Tidak akan menjadi tim sukses dari salah satu calon;
7. Tidak akan mencalonkan menjadi Kepala Desa;
8. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara Pilkades;
9. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan menghitung.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota Pemilihan Kepala Desa Kelurahan/Desa Selagedang
Kecamatan Pagelaran Kabupaten Cianjur.

Cianjur, Oktober 2019

Yang membuat pernyataan,

Materei

( ………………………………….. )
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama Lengkap : ADE JUANDA

2. Tempat/ Tanggal Lahir : CIANJUR 10 FEBRUARI 1995
3. Jenis Kelamin : LAKI – LAKI
4. Agama : ISLAM
5. Status Perkawinan : BELUM KAWIN
6. Alamat Rumah : Kp. Selagedang RT/RW 001/001

Kelurahan/Desa : Selagedang
Kecamatan : Pagelaran
Kabupaten/Kota : Cianjur
Provinsi : Jawa Barat
Kode Pos : 43266
Telepon/HP : 082316148566
*coret yang tidak perlu

II. PENDIDIKAN
A. Pendidikan Formal di Dalam/Luar Negeri

Jurusan/Progra Keterangan
Nama Institusi
No. Tingkat m Tempat Lulus/tidak
Pendidikan
Tahun Lulus lulus
1. SD SDN Karangharja 1 2007 Selagedang Lulus
2. SMP SMPN 2 pagelaran 2010 Gelaranyar Lulus
3. SMA SMAN 1 Sukanagara 2013 Sukanagara Lulus
4. DI/DII
5. D III/AKADEMI
6. D IV
7. S1
8. S2
9 Profesi .......

B. Kursus/Pelatihan di Dalam/Luar Negeri

Tanda
Lamanya Keterangan
Nama Lulus/Ijasah/
No. tgl/bln/thn sd Tempat Lulus/tidak
Kursus/Pelatihan Keterangan
tgl/bln/thn lulus
tahun
III. PENGALAMAN KERJA

Nama Perusahaan/ Lamanya tgl/bln/thn

No. Jabatan Tugas Gaji
Instansi sd tgl/bln/thn

IV. PENGALAMAN BERORGANISASI

Lamanya
No. Nama Organisasi tgl/bln/thn sd Jabatan Tugas
tgl/bln/thn

Cianjur, Oktober 2019

( ……………………………………. )