4/4/2023, 2:56:46 PM PMB UPI 2023 | Formulir Biodata Lembar ke-1

UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA

DATA MAHASISWA

I. IDENTITAS MAHASISWA

NAMA LENGKAP : INDIYANI NUR KARIMAH

JENIS KELAMIN : WANITA
NOMOR INDUK MAHASISWA :
JENJANG / DEPARTEMEN / PRODI : S1 / Fakultas Pendidikan Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam / FISIKA
FAKULTAS / KAMPUS DAERAH : Fakultas Pendidikan Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (KTP) : 3205204505050012
TEMPAT / TGL LAHIR : GARUT / 5 Juni 2005
AGAMA / STATUS MARITAL : Islam / Belum Menikah
GOL. DARAH / KEWARGANEGARAAN : A / WNI
NO BPJS : 0
PEKERJAAN : Tidak Bekerja
JUMLAH SAUDARA : 2
NO TELEPON / HP : 089671527338 / 089671527338
ALAMAT ASAL : PANGAUBAN
ALAMAT DI BANDUNG : Jl.waas II no.101

II. IDENTITAS ORANG TUA / WALI

A. AYAH
STATUS AYAH : Kandung
NAMA LENGKAP : Jajang sidik
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (KTP) : 3206200407750015
PENDIDIKAN TERAKHIR : SMP / sederajat
PEKERJAAN : Wiraswasta
PENGHASILAN PER BULAN : Rp 500.001 - Rp. 1.000.000
ALAMAT : Rt.5 rw.3 kp.Pangauban , Ds.Pamulihan
NO HP : 083878463426
B. IBU
STATUS IBU : Kandung
NAMA LENGKAP : Imas masitoh
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (KTP) : 3205204305810008
PENDIDIKAN TERAKHIR : SD / sederajat
PEKERJAAN : Tidak Bekerja
PENGHASILAN PER BULAN : Rp 500.000 atau kurang
ALAMAT : Rt.5 rw.3 kp.Pangauban, Ds.pamulihan
NO TELEPON / HP : 081311746401

III. IDENTITAS ASAL SEKOLAH

NAMA SEKOLAH : SMAN 24 GARUT

TAHUN LULUS : 2023
STATUS SEKOLAH : Negeri

IV. DITERIMA MENJADI MAHASISWA UPI

TAHUN : 2023
MELALUI JALUR : SNBP
Bandung, 4 April 2023
TANDA TANGAN

INDIYANI NUR KARIMAH

Dokumen ini wajib dicetak dan disimpan.