UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA

DATA MAHASISWA
I. IDENTITAS MAHASISWA

NAMA LENGKAP : MOCH. NAZRIEL FARHAN

JENIS KELAMIN : PRIA

NOMOR INDUK MAHASISWA :

JENJANG / DEPARTEMEN / PRODI : S1 - PENDIDIKAN TEKNIK MESIN - E0551

FAKULTAS. KAMPUS DAERAH : FAKULTAS PENDIDIKAN TEKNOLOGI DAN KEJURUAN

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (KTP) : 3211101708020003

TEMPAT / TGL.LAHIR : KAB. SUMEDANG - 17 AGUSTUS 2002

AGAMA / STATUS MARITAL : ISLAM / BELUM KAWIN

GOL. DARAH / KEWARGANEGARAAN : O / WNI

TIDAK ADA BPJS : 0001432508196
PEKERJAAN :
JUMLAH SAUDARA : ADIK 0 ORANG / KAKA 2 ORANG
NOMOR TELPON / HP :
ALAMAT ASAL : DSN. SUMBER
ALAMAT DI BANDUNG :

II IDENTITAS ORANG TUA / WALI

A. NAMA AYAH KANDUNG : DADANG SUBANDI

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (KTP) : 3211101805730004
PENDIDIKAN TERAKHIR : SMA / SEDERAJAT
PEKERJAAN : WIRASWASTA
PENGHASILAN PER BULAN : RP. 1.000.001 - RP. 1.500.000
ALAMAT AYAH : DSN. SUMBER
TELEPON NOMOR / HP : 082115060053

B. NAMA IBU KANDUNG : EUIS YUNARTIN

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (KTP) : 3211105011580004
PENDIDIKAN TERAKHIR : SMA / SEDERAJAT
PEKERJAAN : TIDAK BEKERJA
PENGHASILAN PER BULAN : RP. 0
ALAMAT IBU : DSN. SUMBER
TELEPON NOMOR / HP : 085322608472

AKU AKU AKU. IDENTITAS ASAL SEKOLAH

NAMA SEKOLAH : SMKN 1 SUMEDANG

TAHUN LULUS : 2020
STATUS SEKOLAH : NEGERI

IV. DITERIMA MENJADI MAHASISWA UPI

MULAI TANGGAL / BULAN / TAHUN :

MELALUI JALUR : SNMPTN TAHUN 2020

BANDUNG, 12 APRIL 2020

Tanda Tangan

(MOCH. NAZRIEL FARHAN)

Dokumen ini wajib dicetak dan disimpan.