FORMULIR PENDAFTARAN Kode Formulir

PPDB SMA PROVINSI SUMATERA UTARA

A8
TAHUN PELAJARAN 2019/2020

Formulir Untuk Calon Peserta

JALUR TESTING

DATA PESERTA
Tulislah Identitas diri Anda pada kolom isian yang tersedia dengan data-data dalam SKHUN dan Kartu Keluarga
No. UN : 2-19-07-10-0013-0010-7
Nama Lengkap : JESICA TAMILA DEWI
Asal SMP/MTs/Paket B : SMP.NEGERI 1 STABAT
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl. Lahir : Medan / 2003-06-15
Nama Orang Tua : SURESH
No. Handphone : 081361212345
Alamat Rumah : JLN.MURAI NO.4 KOMP.PEMDA STABAT
Kelurahan/Desa : KWALA BINGAI
Kecamatan : STABAT
Kab/Kota : KABUPATEN LANGKAT
Provinsi : SUMATERA UTARA
DATA PENDUDUK
Tulislah sesuai dengan Nomor Induk kependudukan (NIK) yang tertera pada Kartu Keluarga
NIK : 1308145506030001
No. KK : 1308140111070001
DATA NILAI UJIAN NASIONAL (UN)
Tulislah data-data nilai untuk setiap mata pelajaran yang diminta sesuai dengan dokumen SKHUN dan lampirkan fotocopynya
Bahasa Indonesia : 78.00 Total UN : 288.50
Matematika : 57.50 Rata-rata UN : 72.125
Bahasa Inggris : 98.00
Ilmu Pengetahuan Alam : 55.00
SATUAN PENDIDIKAN (SEKOLAH) YANG DITUJU
Tulislah Sekolah Pilihan dan Nama Kabupaten atau Kotanya
Sekolah Pilihan 1 : SMAN 1 STABAT Kab/Kota : KABUPATEN LANGKAT
Sekolah Pilihan 2 : SMAN 1 BINJAI Kab/Kota : KOTA BINJAI
Demikian data diatas adalah data sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika data tersebut tidak
sesuai dengan kebenarannya, kami siap menerima sanksi dengan ketentuan yang berlaku.
................. , .................... 2019
Mengetahui,
Orang tua / Wali Calon Peserta Didik Baru

_________________________ _________________________
Catatan :
1. Menyerahkan Formulir Pendaftaran ini ke sekolah pilihan 1 (satu)
2. Membawa berkas persyaratan berupa :
- Fotocopi SKHUN/DNUN Paket B dengan memperlihatkan Dokumen Asli
- Fotocopi Kartu Keluarga (KK) serta memperlihatkan Dokumen Asli
2. Menyerahkan Formulir Pendaftaran ini ke sekolah pilihan PPDB yang terdekat
3. Pastikan mendapat Cetak Bukti Verifikasi dari Panitia PPDB Sekolah yang telah terdaftar

Teregistrasi pada : 2019-06-12 06:23:10.740776