KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

INSTITUT SENI INDONESIA YOGYAKARTA

Jl. Parangtritis Km. 6,5 Kotak Pos 1201 Yogyakarta 55001 Telp. (0274) 379133

KARTU TANDA PESERTA

TEST PENERIMAAN MAHASISWA BARU
ISI YOGYAKARTA Th.Akademik 2019 / 2020

NOMOR TEST : 193200030

FAKULTAS SENI MEDIA REKAM
Pilihan : PROGRAM STUDI : FILM DAN TELEVISI
Hari / Tanggal Test : Rabu, 17 Juli 2019

Tanda Tangan Peserta Test

( RAHMAWAN ADHI SUSENO )

NB: Kartu tanda peserta test ini berlaku jika sudah dinyatakan lolos verifikasi/validasi berkas
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

DAFTAR HADIR PESERTA

TANGGAL JAM MATERI TEST TANDA TANGAN

Rabu, 17 Juli 2019 08:00:00 - 15:00:00 Ujian Praktek dan wawancara

NB: Jadwal ujian menyesuaikan program studi masing-masing

 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
INSTITUT SENI INDONESIA YOGYAKARTA

BIODATA CALON MAHASISWA BARU

PROGRAM DIPLOMA / SARJANA ISI YOGYAKARTA
TAHUN AKADEMIK 2019 / 2020
A. DATA PRIBADI CALON MAHASISWA
1. Pilihan Jalur Seleksi : Reguler
2. Nama Lengkap Pendaftar : RAHMAWAN ADHI SUSENO
(Sesuaikan dengan ijazah)
3. Pilihan Program Studi : S1 - FILM DAN TELEVISI
Konsentrasi :
Fakultas : SENI MEDIA REKAM
4. Jenis Kelamin : Laki - Laki
5. Propinsi Tempat Lahir : D I YOGYAKARTA
6. Kota/Kabupaten Tempat Lahir : KABUPATEN BANTUL 193200030
7. Tanggal Lahir (Tgl/Bulan/Tahun) : 18/09/1998
(Sesuaikan dengan ijazah)
8. Propinsi Tempat Tinggal : D I YOGYAKARTA
9. Kota/Kabupaten Tempat Tinggal : KABUPATEN BANTUL
10. Alamat Lengkap Tempat Tinggal : JL.PARANGTRITIS KM 8 DADAPAN RT 02 TIMBULHARJO SEWON BANTU
11. Kelurahan Tempat Tinggal : TIMBULHARJO
12. Kecamatan Tempat Tinggal : SEWON
13. Kodepos Tempat Tinggal : 55186
14. Negara / Kewarganegaraan : INDONESIA / WNI
15. No. Telepon / No. HP : (No.Telp/HP mohon ditulis tangan)
16. Status Pernikahan : Belum Kawin
17. Agama : ISLAM
18. Alamat Email : Rahmawanadhis04tkr4@gmail.com

B. DATA SMTA SEKOLAH ASAL

1. Tahun Lulus SMTA : 2017

2. Jurusan SMTA : SMK Teknik
3. Jenis SMTA : SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI
4. Nama SMTA : SMK NEGERI 2
5. Propinsi Asal SMTA : D I YOGYAKARTA
6. Alamat Lengkap SMTA : JL. AM. SANGAJI NO. 47 COKRODININGRAT JETIS YOGYAKARTA
7. Status Kelulusan (Sudah / Belum) : Sudah
8. No Ijazah SMTA : DN-04 Mk/13 0000368
9. Tanggal Ijazah SMTA : 02/05/2017
10. Data Nilai Pelajaran Nilai Mata Pelajaran
Semester Bhs Indonesia Bhs Inggris Matematika
III
IV
V
Rerata 0.00 0.00 0.00
11. Data Nilai Ujian Akhir Nasional Nilai Mata Pelajaran
SKHUN Bhs Indonesia Bhs Inggris Matematika
84 64 52.5
12. Data Prestasi 3 tahun terakhir No. Jenis Lomba Tingkat Prestasi
Kegiatan Kab/Prop/Nas Juara Ke
 C. DATA ORANG TUA
1. Nama Ayah : SUPARNO
2. Pendidikan Terakhir Ayah : TAMAT SMTA
3. Pekerjaan Ayah : WIRASWASTA
4. Penghasilan Ayah : >1.000.000-2.500.000 (Rupiah)
5. Nama Ibu (Nama Gadis) : SUMIYATI
6. Pendidikan Terakhir Ibu : TAMAT SMTP
7. Pekerjaan Ibu : LAIN-LAIN
8. Penghasilan Ibu : 0 - 500.000 (Rupiah)
9. Alamat Lengkap Orang Tua : JL.PARANGTRITIS KM 8 DADAPAN RT 02 TIMBULHARJO SEWON BANTUL
10. Propinsi Asal Orang Tua : D I YOGYAKARTA
11. Kota / Kabupaten Orang Tua : KABUPATEN BANTUL
12. Kodepos Alamat Orang Tua : 55186
13. Nama Wali (Jika Ada) :
14. Pekerjaan Wali :
15. Alamat Lengkap Wali :

Yogyakarta,
Pendaftar / Calon Mahasiswa

( RAHMAWAN ADHI SUSENO )

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RAHMAWAN ADHI SUSENO

No. Test : 193200030
Tempat/Tanggal Lahir : KABUPATEN BANTUL / 18/09/1998
Alamat : JL.PARANGTRITIS KM 8 DADAPAN RT 02 TIMBULHARJO SEWON BANTU

Dengan ini menyatakan bahwa :

a). Saya bersedia mengirimkan berkas/dokumen persyaratan pendaftaran seleksi sebagaimana berikut :
1. 1 (satu) lembar fotocopy Bukti Pembayaran Pendaftaran dari Bank BNI.
2. 1 (satu) lembar Kartu Tanda Peserta Tes, Biodata Peserta, dan Surat Pernyataan (yang sudah ditanda tangani).
3. 2 (dua) lembar pas foto terbaru ukuran 3 x 4 berwarna (background warna merah).
4. 1 (satu) lembar fotocopy kartu identitas (KTP/KK).
5. 1 (satu) lembar fotocopy Akta Kelahiran.
6. Bagi lulusan SMA/SMK/MA/Paket C tahun 2019, melampirkan Fotokopi legalisir Surat Keterangan Lulus dan hasil
Nilai Ujian Nasional oleh Kepala Sekolah sebanyak 1 (satu) lembar, sedangkan bagi lulusan SMA/SMK/MA/Paket C
tahun 2018 dan sebelumnya, melampirkan fotokopi legalisir STTB/ljazah dan SKHUN oleh Kepala Sekolah masing-
masing 1 (satu) lembar.
7. Asli/Fotokopi legalisir Surat Keterangan Penghasilan Orang Tua yang telah disahkan oleh Bendaharawan bagi yang
berpenghasilan tetap (PNS/TNI/POLRI/Karyawan Swasta), dan untuk yang lainnya/tidak tetap (petani, nelayan,
wiraswasta, pengusaha, dll) disahkan oleh Kepala Desa setempat sebanyak 1 (satu) lembar.
8. Surat Kesanggupan Pembayaran Uang Kuliah Tunggal (UKT) bermeterai Rp. 6000,- ditandatangani Orang Tua/Wali
sebanyak 1 (satu) lembar.
9. Fotokopi Sertifikat Akreditasi Program Studi, Ijasah, dan Transkrip Nilai Diploma Tiga (D3) bagi yang mengambil
Jalur Lanjutan.

b) Saya bersedia menyerahkan Surat Kesehatan pada saat Registrasi Mahasiswa Baru (sudah dinyatakan
diterima sebagai mahasiswa ISI Yogyakarta) meliputi :
1. Fakultas Seni Pertunjukan : Sehat paru-paru, THT, tidak cacat fisik, gagu, gagap yang dapat mengganggu proses
studi, dan khusus untuk Program Studi Tari, Teater, Sendratasik, Pedalangan disyaratkan tidak buta warna menurut
Dokter spesialis.
2. Fakultas Seni Media Rekam: Tidak buta warna menurut Dokter spesialis, tidak cacat fisik, gagu dan gagap, yang
dapat mengganggu proses studi.
3. Fakultas Seni Rupa: Tidak buta warna menurut Dokter spesialis, tidak cacat fisik, gagu dan gagap, yang dapat
mengganggu proses studi
4. Bebas Penggunaan NAPZA untuk semua Fakultas dan Jurusan.

c) Apabila berkas-berkas tersebut diatas terlambat diterima panitia sesuai jadwal yang ditentukan saya bersedia
untuk dinyatakan gagal verifikasi dan apabila dokumen yang ada di dalamnya tidak sesuai dengan aslinya
atau terindikasi palsu maka saya bersedia dianggap mengundurkan diri.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab.

Yogyakarta, 08 July 2019

Yang membuat pernyataan,
Calon Mahasiswa

( RAHMAWAN ADHI SUSENO )