PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI

Jl. Pahlawan No. 16 Telp. (024) 8311713 Fax. (024) 8311711. Semarang
Website : www.disnakertrans-jateng.go.id
www.bursakerja-jateng.com

PERSYARATAN PESERTA SELEKDA ASC XIII DISNAKERTRANS PROV. JATENG

1. WNI dan berdomisili di Jawa Tengah.
2. Sehat jasmani dan rohani (dibuktikan dengan surat keterangan dokter Puskesmas/
Rumah sakit Pemerintah).
3. Umur maksimal 20 tahun ( dibuktikan dengan fotocopy ktp/akta kelahiran/kartu
keluarga).
4. Pendidikan minimal SLTA/SMK/Sederajat (dibuktikan dengan fotocopy ijazah terakhir),
atau memiliki kompetensi teknis sesuai kejuruan yang diikuti dibuktikan dengan
rekomendasi dari institusi.
5. Bersedia mengikuti SELEKNAS Calon Kompetitor ASC XIII (bagi yang memenuhi passing
grade/ nilai yang telah ditetapkan pada bulan juli 2019. (format terlampir).
6. Bersedia mengikuti Pemusatan Pelatihan selama ± 1 (satu) tahun yang terbagi dalam 2
(dua) tahap yaitu, training center tahap I yang dilaksanakan tahun 2019 (sejak lolos
SELEKNAS Calon Kompetitor ASC XIII) dan training center tahap II, yang dilaksanakan
awal 2020 sampai menjelang ASC XIII (apabila dinyatakan sebagai Juara I,II, III tingkat
nasional), ASC XIII diselenggarakan bulan Juli – Agustus 2020 di Singapore. (format
terlampir).
JADWAL PELAKSANAAN ASC XIII
NO TANGGAL KEGIATAN TEMPAT
1. 11 Maret s.d PENDAFTARAN Kantor Dinas Tenaga Kerja dan
15 Mei 2019 Transmigrasi Provinsi Jawa
Tengah, Jl. Pahlawan No. 16
Semarang.
EMAIL :
stanserjateng@gmail.com
NO HP : 0821 3300 4445 (Fajar)
2.  31 Mei 2019 Pengumuman Peserta yang LOLOS
Administrasi
3. 17 s.d 21 Juni Pembukaan dan Penutupan di
SELEKDA
2019 Dinas Tenaga Kerja dan
Transmigrasi Provinsi Jawa
Tengah, Jl. Pahlawan No. 16
Semarang
4. Akhir Juli s.d SELEKNAS Jakarta / kota lain yang ditunjuk
Awal Agustus
2019
5. Awal Agustus Pemusatan Pelatihan
2019 s.d Juli
2020 Pemusatan Pelatihan Tahap I Jawa Barat
a. Bahasa Inggris
b. Mental / Kedisiplinan/ Soft Skill

Pemusatan Pelatihan Tahap II Jakarta / tempat lain yang

a. Teknis / Skill ditunjuk
6. 25 s.d 30 Juli ASC XIII SINGAPORE
2020
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI
Jl. Pahlawan No. 16 Telp. (024) 8311713 Fax. (024) 8311711. Semarang
Website : www.disnakertrans-jateng.go.id
www.bursakerja-jateng.com

FORM PENDAFTARAN
SELEKSI DAERAH ASEAN SKILLS COMPETITION (ASC) XIII
DISNAKERTRANS PROVINSI JAWA TENGAH
TAHUN 2019

1 NAMA

2 TEMPAT & TANGGAL LAHIR

3 ALAMAT SESUAI KTP (JAWA TENGAH)

4 NO. HP

5 PENDIDIKAN TERAKHIR / SAAT INI

6 NAMA SEKOLAH / UNIVERSITAS / LPK

/ BLK / LEMBAGA
7 KEJURUAN / FAKULTAS

8 TAHUN KELULUSAN / SEMESTER

9 PELATIHAN YANG PERNAH DIIKUTI

10 PENGHARGAAN / LOMBA YANG

RELEVAN YANG PERNAH DIIKUTI
11 KEJURUAN YANG DIAMBIL 1. ELECTRONICS
(LINGKARI) 2. MECHANICAL ENGINEERING CAD
3. REFRIGERATION AND AIR CONDITONING
4. FASHION TECHNOLOGY
5. INTERNET OF THINGS
6. IT SOLUTION FOR BUSINESS
7. BEAUTY THERAPY
8. HAIR DRESSING
12 NILAI UJIAN PRAKTEK (KEJURUAN
YANG DIAMBIL)

………….……………………...,…….. 2019
PAS
FOTO (4x6)

(…………………………………………..)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
2. Tempat dan Tanggal lahir :
3. Alamat (sesuai KTP) :
4. Perguruan Tinggi :
LPK/BLK/Perusahaan/
Alumni Sekolah

Bersedia mengikuti SELEKSI DAERAH ASEAN SKILLS COMPETITION (ASC) XIII

yang diselenggarakan oleh Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Provinsi Jawa Tengah dengan
mematuhi segala aturan, tata tertib dan regulasi yang ada serta menerima semua keputusan yang
telah ditetapkan oleh Juri atau Penyelenggara.
Bersedia mengikuti SELEKNAS Calon Kompetitor ASC XIII (bagi yang memenuhi
passing grade/ nilai yang telah ditetapkan pada bulan juli 2019. Dan bersedia mengikuti
Pemusatan Pelatihan selama ± 1 (satu) tahun yang terbagi dalam 2 (dua) tahap yaitu, training
center tahap I yang dilaksanakan tahun 2019 (sejak lolos SELEKNAS Calon Kompetitor ASC
XIII) dan training center tahap II, yang dilaksanakan awal 2020 sampai menjelang ASC XIII
(apabila dinyatakan sebagai Juara I,II, III tingkat nasional), ASC XIII diselenggarakan bulan Juli
s.d Agustus 2020 di Singapore.
…………………,……………………. 2019
Mengetahui,
Orang Tua/ Wali Peserta

Materai 6000,-

(………………………………………) (………………………………………)
 FORMULIR PERSETUJUAN DARI PIMPINAN INSTANSI/PERUSAHAAN
ATAU PERGURUAN TINGGI

Nama Pimpinan :

Jabatan :

Nama Instansi/Perusahaan/ :
Atau Perguruan Tinggi

Nomor Telepon/Hp :

E-Mail :

Nama Calon Kompetitor :

Kejuruan :

Dengan ini menyatakan memberi izin kepada Pegawai/Mahasiswa tersebut diatas untuk
mengikuti Seleksi Daerah Calon Kompetitor ASC XIII pada tanggal 17 s/d 21 Juni tahun 2019,
dengan senantiasa menjunjung tinggi sportivitas, semangat nasionalisme, dan mematuhi
ketentuan dan peraturan yang berlaku.

Jika Calon Kompetitor tersebut dinyakatan memenuhi Passing Grade/ nilai yang ditetapkan
maka yang bersangkutan akan diberikan izin untuk melanjutkan ke tahap Seleksi Nasional Calon
Kompetitor ASC XIII Tahun 2019, pemusatan pelatihan ± 1 (satu ) tahun dan ASC XIII pada
bulan Juli / Agustus 2010.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

…………………..,…………….. 2019
Atasan Langsung / Pimpinan

(……………………………….)