Persyaratan Sertifikasi Tenaga Kerja Konstruksi Ahli Muda

Jalur Pelatihan DL – SIBIMA Konstruksi

1. Mengisi Surat Permohonan SKA diajukan secara tertulis kepada LPJK dengan
menggunakan formulir sebagaimana pada (Lampiran 1), untuk calon anggota yang
memilih SKA berlaku 1 (satu) tahun Gunakan Lamipran 1.A, untuk calon
anggota yang memilih SKA Berlaku 3 (tiga) tahun Gunakan Lampiran 1.B.
2. Cheklist Dokumen Kelengkapan berkas sertifikasi ada di Lampiran 1.C
3. Copy KTP dan NPWP.
4. Copy Sertifikat Pelatihan DL – SIBIMA Konstruksi
5. Copy Sertifikat Pembekalan Keprofesian 16 Jam Pelajaran
6. Surat Keterangan telah mengikuti dan lulus Kerja Praktek atau Magang yang
dilaksanakan minimal selama 2 (dua) bulan sesuai dengan sub klasifikasi yang
dimohon,
7. Ijazah atau Surat Keterangan Lulus Yudisium Sarjana (S1)
8. Surat Pernyataan dari Pemohon yang menyatakan bahwa seluruh data dalam
dokumen yang disampaikan adalah benar dengan menggunakan formulir
sebagaimana pada Lampiran 2 (bermaterai).
9. Mengisi Curricullum Vitae dengan menggunakan Lampiran 3.
10. Pas photo berwarna ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar.
11. Membayar Biaya Keanggotaan Intakindo sebesar :
a. Rp. 350.000,- untuk SKA yang berlaku 1 (Satu) tahun
b. Rp. 450.000,- untuk SKA yang berlaku 3 (Tiga) tahun
Dibayakan ke Rekening INTAKINDO DKI Jakarta, Bank BNI Nomor
Rekening 0158644774
Note :
Seluruh Berkas Permohonan dapat di serahkan ke :
1. DPP Intakindo DKI Jakarta, Jl. Pertani No.7, Duren Tiga, Kalibata, Jakarta
Selatan.
2. Koordinator di masing-masing Kampus
(Lampiran 1.A)

Nomor : Bogor, 6 Maret 2019

Lampiran :
Perihal : Permohonan SKA Ahli Muda 3 tahun pasca lulus distance learning SIBIMA

Kepada Yth,
Manajer Eksekutif LPJK Provinsi DKI Jakarta
di
Tempat

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan SKA untuk :

Sub Klasifikasi :
(pilih salah satu yang sesuai Sertifikat Distance Learning SIBIMA andi, beri tanda ( )
o Ahli Teknik Bangunan Gedung

o Ahli Teknik Jalan

o Ahli Teknik Jembatan

o Ahli Teknik Sumber Daya Air

o Ahli Perencanaan Wilayah dan Kota

o Ahli Teknik Sanitasi dan Limbah

o Ahli Teknik Air Minum

o Ahli K3 Konstruksi

Kualifikasi yang diminta : Ahli Muda

sesuai dengan dokumen terlampir.

Demikian permohonan ini kami sampaikan dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,
Pemohon

Suroso
(Lampiran 1.B)

Nomor : Bogor, 6 Maret 2019

Lampiran :
Perihal : Permohonan SKA Ahli Muda 3 tahun pasca lulus distance learning SIBIMA

Kepada Yth,
Manajer Eksekutif LPJK Provinsi DKI Jakarta
di
Tempat

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan SKA untuk :

Sub Klasifikasi :
(pilih salah satu yang sesuai Sertifikat Distance Learning SIBIMA andi, beri tanda ( )
o Ahli Teknik Bangunan Gedung

o Ahli Teknik Jalan

o Ahli Teknik Jembatan

o Ahli Teknik Sumber Daya Air

o Ahli Perencanaan Wilayah dan Kota

o Ahli Teknik Sanitasi dan Limbah

o Ahli Teknik Air Minum

o Ahli K3 Konstruksi

Kualifikasi yang diminta : Ahli Muda

sesuai dengan dokumen terlampir.

Demikian permohonan ini kami sampaikan dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,
Pemohon
Suroso

(Lampiran 1.C)

Daftar Dokumen lampiran

Nama Pemohon : Suroso
Surat Tanggal : 06 Maret 2019

ADA / TIDAK ADA

No DOKUMEN ADA TIDAK
ADA
1 Surat Permohonan SKA
2 Surat Keterangan Lulus Yudisium atau Ijazah Sarjana
(S1) yang dilegalisasi oleh Perguruan Tinggi.
3 Surat Keterangan telah mengikuti dan lulus Kerja
Praktek atau Magang yang dilaksanakan minimal
selama 2 (dua) bulan sesuai dengan sub klasifikasi yang
dimohon
4 Sertifikat Distance Learning SIBIMA sesuai sub
klasifikasi yg dimohonkan dalam SKA
5 Sertifikat pembekalan keprofesian
6 Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon yang
masih berlaku
7 Fotocopy NPWP
8 Surat Pernyataan Kebenaran Data Dokumen

9 Pas photo berwarna ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar

(Lampiran 2)

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Suroso

2. Jabatan : Tenaga Ahli Muda

3. Alamat : Kuyang Rt: 04, Pantirejo, Sukodono, Sragen.

…………………………………………………………………………………..

4. Telp / HP : 081288097575.

5. Email : pesona.roso@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

a. Seluruh data dalam dokumen adalah benar.
b. Bersedia mematuhi Kode Etik dan Kode Tata Laku serta semua ketentuan yang telah
ditetapkan oleh Pemerintah / LPJK / Asosiasi Profesi / Institusi Diklat.
c. Apabila di kemudian hari ditemukan bahwa data dalam dokumen yang diberikan tidak
benar dan/atau melanggar kode etik dank ode tata laku serta melanggar ketentuan yang
telah ditetapkan oleh Pemerinta/LPJK/Asosiasi Profesi/Institusi Diklat, bersedia dikenakan
sanksi dan diinformasikan melalui SIKI-LPJK Nasional.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bogor, 6 Maret 2019

Yang membuat pernyataan,

Materai
6000

Suroso
Nama Jelas
(Lampiran 3)
Curricullum Vitae

1. Nama : Suroso
2. Tempat & Tgl Lahir : Sragen, 05 Desember 1980
3. Alamat :
· Jalan : Ruby
· Kelurahan/Desa : Cibinong
· Kecamatan : Gunung Sindur
· Kota/Kabupaten : Bogor
· Provinsi : Jawa Barat
4. No. KTP : 3314170512800001
5. Riwayat Pendidikan :
No Tingkat Nama Sekolah/ Jurusan Kota Tahun No. Ijazah
. Pendidikan Universitas Lulus
1. SD MIM Kuyang Sragen 1993

2. SMP SMP N1 Mondokan Sragen 1996

3. SMA SMK N1 Kedawung Budidaya Sragen 1999 0098/

Tanaman I03.02/PR/
1999
4. PT Universitas Teknik Jakarta
Mercubuana Sipil
6. Kerja Praktek / magang :

No Nama Proyek Lokasi Proyek Mulai Selesai

.
1. Pembangunan Rumah Sakit JL. Pulo Ribung, Pekayon, 02 April 2018 30 Juni 2018
Omni Hospital Bekasi Selatan, Jawa Barat

7. Distance Learning SIBIMA dan Pembekalan Keprofesian

No Jabatan Kerja Nomor Sertifikat Tanggal

.
1. Ahli Teknik Desain Jalan 311/164/PJJBK/Kb.1/ 3 Maret 2019
III/2019
2.
Bogor, 6 Maret 2019

Suroso
Nama & Tanda Tangan