UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALANGKARAYA

PROSEDUR OPERASIONAL STANDAR Edisi :I

SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH / Tanggal : 2 Juli 2011
TRANSKRIP NILAI KODE: 031/POS-UMP/2011

Tujuan
Memberikan panduan dalam Pembuatan Surat Keterangan Pengganti/Ralat Ijazah dan
Transkrip Nilai.

Pelaksana : Biro Administrasi Akademik.

Definisi
Surat keterangan Pengganti atau Ralat Ijazah dan Transkrip Nilai adalah Surat Pengganti atau
Ralat Ijazah dan Transkrip Nilai asli dikarenakan hilang/rusak atau hal-hal tertentu yang
menyebabkan Ijazah/Transkrip Nilai tersebut tidak dapat dipergunakan lagi
sebagaimanamestinya.

I. Persyaratan dan Prosedur

A. Persyaratan permohonan Surat Keterangan Pengganti Ijazah/Transkrip Nilai:

1) Surat permohonan kepada Rektor melalui Biro Administrasi Akademik dan
Kemahasiswaan
2) Surat keterangan hilang/rusak/terbakar dari Kepolisian setempat yang masih berlaku
3) Bagi Ijazah/Transkrip Nilai yang rusak harus melampirkan Ijazah tersebut.
4) Fotocopi Ijazah/Transkrip Nilai yang dilegalisasi.
5) Pasphoto hitam putih (4 x 6) cm sebanyak 2 (dua) lembar sesuai dengan ketentuan
syarat yudisium.
6) Materai Rp. 6000,- sebanyak 2 (dua) lembar.

B. Proses pembuatan surat keterangan pengganti Ijazah/Transkrip Nilai:

C. Menerima berkas sesuai dengan persyaratan pengajuan .
D. Mengoreksi data dan berkasnya sesuai dengan persyaratan
E. Membuat surat keterangan pengganti Ijazah/Transkrip Nilai
F. Memeriksa hasil dan memberi paraf oleh Kepala BAAK dan PR I
G. Menempel materai dan foto di samping kiri tandatangan Rektor
H. Meminta tandatangan Rektor
I. Memberi stempel yang mengena pada tandatangan Rektor dan Foto

Penyelesaian surat keterangan pengganti Ijazah dan Transkrip Nilai ini dilakukan tidak boleh
lebih dari 3 (tiga) hari, selama pejabat yang berkompeten ada di tempat. Surat keterangan
pengganti ijazah dapat diambil oleh mahasiswa di Biro Administrasi Akademik dan
Kemahasiswaan.

Hal. 1 dari 5 halaman

II. DIAGRAM ALUR

Menerima berkas

Koreksi berkas dan data dengan

menyesuaikan persyaratan

Persyarata Tidak STOP

n
dipenuhi?
Ya

Membuatkan Surat Keterangan

Pengganti

Menempel foto dan Materai 6000

Surat Keterangan Pengganti Memberi stempel mengenai

ditandatangani Rektor tandatangan Rektor dan Foto

Selesai

Hal. 2 dari 5 halaman

III. Format Surat Keterangan Pengganti Ijazah dan Transkrip Nilai

a.) Pada Surat Keterangan Pengganti Ijazah dicantumkan :

 Dasar pemberian Surat Keterangan Pengganti Ijazah
 Alasan pemberian Surat Keterangan Pengganti Ijazah
 Nomor seri Ijazah
 Nama perguruan tinggi
 Nama Program Studi
 Nomor Izin Penyelenggaraan Program Studi
 Jenjang
 Status Akreditasi Program Studi
 Nama Pemilik Ijazah
 Tempat Tanggal lahir Mahasiswa
 Nomor Pokok Mahasiswa
 Gelar akademik/profesional lulusan
 Tanggal kelulusan
 Tanggal Ijazah
 Tanggal penandatanganan Surat Keterangan Pengganti Ijazah
 Logo Perguruan Tinggi
 Foto Mahasiswa ukuran 4x6 cm
 Meterai Rp.6000,-

b) Pada Surat Keterangan Pengganti Transkrip Nilai dicantumkan :

 Dasar pemberian Surat Keterangan Pengganti Ijazah
 Alasan pemberian Surat Keterangan Pengganti Ijazah
 Nomor seri Transkrip Nilai
 Nama perguruan tinggi
 Nama Program Studi
 Nomor Izin Penyelenggaraan Program Studi
 Status Akreditasi Program Studi
 Nama pemilik Ijazah
 Tempat tanggal lahir mahasiswa
 Nomor Pokok Mahasiswa
 Logo Perguruan Tinggi
 IPK dan Predikat Kelulusan
 Judul Tugas Akhir/ Skripsi/Thesis
 Foto mahasiswa ukuran 4x6 cm
 Meterai Rp.6000,-

Hal. 3 dari 5 halaman

 Form 1.
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALANGKARAYA
Logo Jln RTA Milono KM 1,5 Palangka Raya, 73111
Universitas Telp. (0536) 3238259, 3222184 FAX.(0536) 3222184, 3239844

SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH

Nomor : /PTM.63.R/ Q/ …

Berpedoman pada :
1. Keputusan Edaran Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara Nomor: 08/SE/1986,
tanggal 7 Agustus 1986
2. Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Tinggi Departemen Pendidikan dan Kebudayaan
Republik Indonesia Nomor: 02/DIKTI/KEP/1987 tanggal 31 Januari 1987
3. Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Tinggi Departemen Pendidikan Nasional
Nomor: 2639/D/T/2000 tanggal 25 September 2000

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa:

Nomor Seri Ijazah :

Nama :
NPM :
Tempat Tanggal Lahir :
Perguruan Tinggi :
Fakultas :
Program Studi :
Jenjang :
Gelar :
Tanggal Kelulusan :
Tanggal Ijazah :
Ijin Penyelenggaraan :
Status : Terakreditasi….

Dinyatakan hilang/terbakar berdasarkan Surat tanda penerimaan laporan kehilangan

barang dari Kepolisian setempat Nomor :..............
Surat Keterangan Pengganti Ijazah ini berlaku sebagai Ijazah Asli yang bersangkutan.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palangka Raya, Tanggal Tahun Hijriah H

Tanggal Tahun Masehi M

Foto 4x6 Materai

Rp 6000
Rektor,

... ............................
NIP/NBM

Hal. 4 dari 5 halaman

 Form 2.
Logo UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALANGKARAYA
Universitas Jln RTA Milono KM 1,5 Palangka Raya, 73111
Telp. (0536) 3238259, 3222184 FAX.(0536) 3222184, 3239844

SURAT KETERANGAN PENGGANTI TRANSKRIP NILAI

Nomor : /PTM.63.R/ Q/...
Berpedoman pada :
1. Keputusan Edaran Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara Nomor: 08/SE/1986,
tanggal 7 Agustus 1986.
2. Surat Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Tinggi Departemen Pendidikan dan
Kebudayaan Republik Indonesia Nomor: 02/DIKTI/KEP/1987 tanggal 31 Januari 1987.
3. Surat Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Tinggi Departemen Pendidikan Nasional
Nomor: 2639/D/T/2000 tanggal 25 September 2000.

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa:

Nomor Seri Transkrip Nilai :

Nama :
NPM :
Tempat Tanggal Lahir :
Perguruan Tinggi :
Fakultas :
Program Studi :
Jenjang :
IPK :
Predikat :
Judul Penelitian/Karya Ilmiah :
Ijin Penyelenggaraan :
Status : Terakreditasi….

Dinyatakan hilang/terbakar berdasarkan Surat tanda penerimaan laporan kehilangan

barang dari Kepolisian setempat No..............
Surat Keterangan Pengganti Transkrip Nilai ini berlaku sebagai Transkrip Nilai Asli yang
bersangkutan. Duplikat daftar mata kuliah dan nilai terlampir.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palangka Raya, Tanggal Tahun Hijriah H

Tanggal Tahun Masehi M

Foto 4x6 Materai Rektor,

Rp 6000

... ............................
NIP/NBM

Hal. 5 dari 5 halaman