LEMBAGA PENGEMBANGAN PENDIDIKAN

UNIVERSITAS NEGERI JAKARTA

Gd. Ki Hajar Dewantoro (Gd. Pusat Studi dan Sertifikasi Guru) Lt. 2,
Kampus UNJ, Jalan Pemuda Rawamangun Jakarta Timur Telp/Fax. 021-47863828

BIODATA PESERTA/GURU

NAMA GURU :
(tanpa gelar sesuai dengan
akta kelahiran/ijasah )

NO PESERTA (sesuai FORM A1) :

TEMPAT LAHIR :

TANGGAL LAHIR :

ASAL SEKOLAH :

ALAMAT SEKOLAH :

BIDANG STUDI SERTIFIKASI :

NOMOR TELEPON :

RUANG PLPG , TAHAP PLPG ,

LOKASI PLPG

NOMOR INDENTITAS KTP :

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang diisikan adalah benar dan lengkap sesuai dengan dokumen
yang sah. Apabila terjadi kesalahan dalam penulisan sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.

......................., .........................................................

(................................................................................)
NIP./NIK.

Keterangan :
1. Mohon di-isi dengan jelas dan lengkap (menggunakan HURUF KAPITAL/BALOK)
2. Biodata tidak boleh ada coretan/tip-ex
3. Form Biodata Guru dilengkapi dengan, Foto kopi KTP, Fotokopi Ijasah terkhir, dan Pas Photo Warna 3 bulan
terakhir Ukuran 3 X 4cm, berlatar belakang merah sebanyak 3 lembar (dimasukkan dalam plastik disatukan
dengan biodata, foto diberi keterangan Nama, No Peserta dan Tahap PLPG).
4. Apabila terjadi perubahan data diri khususnya nama, mohon disertakan dokumen perubahan data diri dari Instansi
yang berwenang.
5. Form Biodata yang telah di-isi lengkap diserahkan kepada Panitia Penanggung Jawab Lokasi.