FORM BIODATA

USUL PENETAPAN NIP CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL

NOMOR PESERTA
NIK
NAMA LENGKAP tulis nama dan gelar sesuai dengan yang tercantum pada ijazah

KAB/KOTA TEMPAT LAHIR sesuai dengan yang tercantum pada ijazah dilengkapi nama kabupaten/kota tempat lahir

TANGGAL LAHIR sesuai dengan yang tercantum pada ijazah

JENIS KELAMIN PRIA/WANITA *)

STATUS PERKAWINAN BELUM KAWIN/KAWIN/JANDA/DUDA *)
AGAMA
NPWP
IJAZAH/ STTB TERAKHIR PENDIDIKAN :
JURUSAN :
(tulis nama pendidikan dan jurusan lengkap sesuai dengan yang tercantum pada ijazah,
bagi jabatan profesi juga dicantumkan ijazah dan transkrip profesinya)
No. ijazah : Tgl. Ijazah :
FORMASI /UNIT KERJA
SURAT KETERANGAN KESEHATAN Nama Dokter : Tgl.

SURAT KETERANGAN TIDAK No. Tgl.

MENGKONSUMSI NAPZA
SKCK No. Tgl.
ALAMAT

DATA KELUARGA 1. NAMA AYAH KANDUNG

TEMPAT TANGGAL LAHIR
2. NAMA IBU KANDUNG
TEMPAT TANGGAL LAHIR
3. NAMA ISTRI/SUAMI STATUS : PNS/NON PNS *)
TEMPAT TANGGAL LAHIR
TANGGAL PERNIKAHAN
STATUS PERNIKAHAN : MENIKAH/CERAI MATI/CERAI HIDUP *)
TANGGAL PERCERAIAN :
4. NAMA ANAK (isi sesuai jumlah anak)
TEMPAT TANGGAL LAHIR
NOMOR HP/WA
E-MAIL
 Contoh
SURAT LAMARAN PENGANGKATAN
CPNS
WAJIB ditulis tangan sendiri

Kepada Yth. :
BUPATI LUWU UTARA
Perihal : Permohonan Pengangkatan di-
CPNS Kabupaten Luwu Utara Masamba
Formasi Tahun 2021

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama (dengan gelar) : ……………………………………………………………….

Tempat tanggal lahir : ……………………………………………………………….
Alamat Lengkap : ……………………………………………………………….
NIK : ……………………………………………………………….
Nomor Peserta : ……………………………………………………………….
Formasi Jabatan : ……………………………………………………………….
Lokasi Formasi : ……………………………………………………………….
Pendidikan : ……………………………………………………………….
No. HP/WA : ……………………………………………………………….
e-mail : ……………………………………………………………….

Dengan ini mengajukan permohonan pengangkatan sebagai CPNS di

Lingkungan Pemerintah Kabupaten Luwu Utara Formasi Tahun 2021.

Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan dokumen persyaratan yang

diunggah melalui portal SSCASN BKN dan dokumen pendukung lainnya.

Demikian surat lamaran ini saya ajukan, atas perhatiannya diucapkan

terima kasih.

Hormat saya
Materai
Rp. 10.000,- Ttd

Nama Lengkap
Ketentuan Legalisasi Ijasah:
Legalisasi Ijazah sebagaimana diatur ketentuan yang berlaku yaitu Permendiknas Nomor 59 Tahun 2008 sebagai
berikut :

NO JENJANG PENDIDIKAN PEJABAT YANG BERWENANG MELEGALISIR

1 Sekolah Dasar (SD), Sekolah
Menengah Pertama (SMP), Sekolah
Menengah Atas (SMA), Sekolah
Menengah Kejuruan (SMK) dan
setingkatnya
2 Universitas/Institut
3 Sekolah Tinggi
4 Akademi/Politeknik
5 Perguruan Tinggi (PT) Agama Islam
Kepala Sekolah yang bersangkutan (Untuk Sekolah Negeri) Kepala
Dinas/Kepala Bidang/Kepala Bagian/Kepala Sub Dinas atau yang
setingkat (Untuk Sekolah Swasta)
Rektor/Dekan/Pembantu Dekan Bidang Akademik
Ketua/Pembantu Ketua Bidang akademik
Direktur/Pembantu Direktur Bidang Akedemik
Pejabat yang berwenang dan berkompeten pada kopertis

6 Perguruan Tinggi Swasta (PTS) Kepala Bidang Bimbingan Masyarakat Agama yang bersangkutan
Agama pada Kantor Wilayah Agama/Kepala Kantor Departemen Agama
Hindu/Budha/Kristen/Khatolik Kabupaten/Kota dan Direktur, Sekretaris Direktorat Jenderal Binas ybs

Keterangan :
1. Untuk Ijazah pendidikan dari luar Negeri perlu dilampirkan surat penetapan pengakuan
sederajat dari Menteri yang bertanggungjawab dibidang pendidikan setelah dinilai lebih dahulu oleh tim penilai
Ijazah luar Negeri di Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi;
2. Bagi Ijazah Perguruan Tinggi Swasta yang belum terakreditasi sebelum berlakunya
Keputusan Menteri Pendidikan Nasional Nomor : 184/V/2001 tanggal 23 November 2001 harus sudah
disyahkan oleh KOPERTIS setempat;
3. Ijazah Perguruan Tinggi Swasta yang mempunyai civil effect adalah ijazah dari Perguruan
Tinggi Swasta yang telah mendapat ijin penyelenggara;
4. Bila mana terjadi kerusakan/salah data dalam ijasah misal sobek, foto lepas/ diganti,
tanggal lahir salah, ejaan nama salah dsb, wajib meminta Surat Ralat dari Sekolah Negeri kepada kepala
sekolah diketahui oleh Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota tempat lulus yang bersangkutan (bila sekolah
swasta dibuatkan dari Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota);
5. Bila ijasah hilang, harus melampirkan surat keterangan pengganti ijasah dari Kepala
Sekolah Negeri diketahui Kepala Dinas Pendidikan tempat lulus yang bersangkutan (bila Sekolah Swasta
dibuatkan dari Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota), wajib disertai daftar nilai ujian ijasah yang hilang
tersebut.
6. Untuk ijasah perguruan tinggi, pengganti ijasah dikeluarkan oleh rektor masing-masing
perguruan tinggi.
7. Legalisasi ijasah disesuaikan dengan pendelegasian wewenang pada perguruan tinggi
masing-masing Perguruan Tinggi sebagaimana diatur dalam Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 59
Tahun 2008.