Wonosobo, 30 Desember 2022

Kepada Yth. :
Lampiran : 2 lembar
Perihal : Pendaftaran PPPK di Lingkungan BUPATI WONOSOBO
Pemerintah Kabupaten Wonosobo di -
Formasi Tahun 2022 WONOSOBO

Memperhatikan Pengumuman Seleksi Pengadaan Pegawai Pemerintah

Dengan Perjanjian Kerja (PPPK) di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Wonosobo
Formasi Tahun 2022 Nomor 810/ 2108 /BKD/2022 tanggal 20 Desember 2022, dengan
hormat saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Sajidah
Tempat/tanggal lahir : Purworejo, 14 Agustus 1979
Alamat KTP : Dsn. Sabrangkidul RT 002/RW 002
Ds. Karangsambung, Kec. Kalibawang, Kab. Wonosobo
Alamat domisili : Dsn. Sabrangkidul RT 002/RW 002
Ds. Karangsambung, Kec. Kalibawang, Kab. Wonosobo
Pendidikan : Diploma 3 (D3)
No HP/Telp. : 085777752068
Alamat e-mail : sajidah140879@gmail.com
Mengajukan permohonan untuk mengikuti seleksi pengadaan PPPK Jabatan
Fungsional Tenaga Teknis di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Wonosobo Formasi
Tahun 2022, untuk Jabatan Terampil - Penyuluh Pertanian dan Kualifikasi Pendidikan
Diploma 3 (D3).
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan dokumen yang
diunggah melalui https://sscasn.bkn.go.id terdiri dari:
1. Pas foto terbaru warna berlatar belakang merah;
1. Asli KTP yang masih berlaku;
2. Surat pernyataan komitmen pelamar
3. Asli Ijazah
4. Asli Transkrip Nilai Akademik
5. Asli Surat Keterangan Pengalaman Kerja;
Demikian surat permohonan ini disampaikan, atas perhatiannya diucapkan
terima kasih.

Hormat kami,

SAJIDAH

1
 SURAT PERNYATAAN KOMITMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : Sajidah
Tempat / Tanggal Lahir : Purworejo, 14 Agustus 1979
Pendidikan : Diploma 3 (D3)
Agama : Islam
Alamat : Dsn. Sabrangkidul RT 002/RW 002
Ds. Karangsambung, Kec. Kalibawang, Kab. Wonosobo
Jabatan yang dilamar : Terampil - Penyuluh Pertanian
Unit Kerja : Pemerintah Kab. Wonosobo

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

1. Semua informasi atau data yang diisikan dalam formulir pendaftaran berdasarkan dokumen asli
secara benar dan dapat dipertanggungjawabkan;
2. Apabila dikemudian hari diketahui bahwa saya memberikan informasi, keterangan dan/atau data
yang tidak benar pada proses seleksi maupun setelah diangkat menjadi PPPK maka saya
bersedia digugurkan dan/atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai PPPK.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka
Pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Wonosobo, 30 Desember 2022

Yang membuat pernyataan

SAJIDAH

2
 Kop Surat

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :

dengan ini menerangkan bahwa Saudara :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Alamat :
Jabatan yang dilamar :
Unit Kerja :

1. Benar telah bekerja pada ...........yang kami pimpin terhitung mulai tanggal..... sampai dengan
tanggal ...... sebagai .....
2. Sejak diangkat sampai dengan saat ini masih melaksanakan tugas secara nyata.
3. Selama bekerja sebagai ......... memiliki disiplin dan dedikasi yang baik serta mempunyai integritas
yang tinggi, serta melaksanakan pekerjaan dengan rincian tugas sebagai berikut :
a. ….
b. …
c. ….
d. dst…

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya. Apabila di kemudian hari ternyata ditemukan data yang tidak benar,
maka saya bersedia bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana.

................., ..................................

Jabatan .........

Nama Lengkap