FORM DAFTAR RIWAYAT HIDUP PESERTA TES WAWANCARA SIPENCATAR DI

LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERHUBUNGAN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON TARUNA Foto

SIPENCATAR KEMENHUB 2022 4x6

I. DATA PRIBADI

1 Nama Lengkap
2 NIK
3 Tempat / Tgl. Lahir
4 Jenis Kelamin Pria/Wanita *)
5 Agama
6 Status Perkawinan Belum kawin / Kawin / Janda / Duda
7 Warga Negara
8 Alamat a. Jalan
rumah b. Kelurahan
(sesuai c. Kecamatan
KTP) d. Kabupaten / Kota
e. Propinsi
9 No. HP.
10 Email
11 Kegemaran (Hobby)
12 Sekolah Nama Sekolah
Pilihan Program Studi
awal
(Prodi)
*) Coret yang tidak Perlu

1
II. PENDIDIKAN FORMAL

Periode Jenjang
Sekolah Jurusan
(Tahun) Pendidikan
- TK
- SD
- SMP
- SMA

III. PENDIDIKAN NON FORMAL / TRAINING

Tahun Lembaga / Instansi Keterampilan

IV. RIWAYAT PENGALAMAN ORGANISASI

Periode Organisasi Posisi

-
-

V. KETERANGAN KELUARGA

No Tgl. lahir
Status Nama Pekerjaan Keterangan
. / umur
1. Bapak Kandung
2. Ibu Kandung
3. Saudara
Kandung

Demikian CV ini saya buat dengan sebenarnya.

..................,...............................

(.............................................)

2
 PAKTA INTEGRITAS PESERTA
SIPENCATAR KEMENTERIAN PERHUBUNGAN TAHUN 2022

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Peserta :
No.KTP/NIK KK :
No. Formulir :
Lokasi Ujian :
adalah peserta Tes Wawancara dan Psikotes Seleksi Penerimaan Calon Taruna/Taruni
(SIPENCATAR) Kementerian Perhubungan Tahun 2022 secara online. Dalam
pelaksanaan tes wawancara dan psikotes online, Saya menyatakan :
agar
dicentang
1. Bersedia menaati tata tertib pelaksanaan tes wawancara dan psikotes online yang
ditetapkan oleh Panitia SIPENCATAR 2022.
2 Bertanggung jawab penuh atas berfungsinya perangkat elektronik yang digunakan
(laptop/handphone) serta fasilitas pendukung lainnya (listrik, internet, aplikasi
ZOOM, dll) yang digunakan pada saat tes wawancara dan psikotes online.
3. Bersedia menerima sepenuhnya hasil pelaksanaan tes wawancara SIPENCATAR
2022 yang ditetapkan oleh Panitia SIPENCATAR 2022.
4. Telah memahami dan menerima informasi terkait biaya pendidikan non akademik
pada saat menjadi taruna.
5. Dilakukan pendokumentasian atau perekaman oleh Panitia SIPENCATAR 2022
pada saat pelaksanaan tes wawancara online.
6. Menerima sanksi diskualifikasi apabila melakukan kecurangan pada saat
pelaksanaan tes wawancara dan psikotes online.

>>Tempat<<,.......... Agustus 2022

Mengetahui,
Orang Tua/Wali, Yang membuat Pernyataan,
Materai Rp. 10.000,-

( ) ( )

3
 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN PINDAH PROGRAM STUDI
CALON TARUNA/TARUNI SELEKSI PENERIMAAN CALON TARUNA
(SIPENCATAR) KEMENTERIAN PERHUBUNGAN
TAHUN AKADEMIK 2022/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
No. Formulir :
Program Studi :
Pilihan Awal
No. KTP/NIK KK :
Kota Domisili :
Jenis Kelamin :
Alamat :

No. Telepon/HP :
Asal Sekolah : SMA/SMK/MA/………
Jurusan Sekolah :

Menyatakan dengan sungguh – sungguh bahwa Saya (lingkari pilihan angka 1 atau angka 2) :
1. Tidak Bersedia dipindahkan dari program studi dan sekolah yang saya pilih.
2. Bersedia dipindahkan ke program studi dan sekolah lain dari program studi dan sekolah
pilihan awal.

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sadar, tanpa tekanan ataupun paksaan dari
pihak manapun dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan ini tidak benar maka Saya sanggup ditindak sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang – undangan yang berlaku.

.............. ,............................. 2022

Mengetahui,
Orang Tua/Wali, Yang membuat Pernyataan,

Materai Rp. 10.000,-

( ) (......... )