Batam, 22 September 2023

Kepada
Yth. Gubernur Kepulauan Riau
c.q. Panitia Pelaksana Seleksi
Penerimaan Aparatur Sipil Negara
Perihal : Lamaran menjadi Calon Aparatur Provinsi Kepulauan Riau Tahun
Sipil Negara di Lingkungan 2023
Pemerintah Provinsi Kepulauan di-
Riau Tahun 2023 Tanjungpinang

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Soni Muzaki, S.Pd

Tempat/Tanggal Lahir : Padang Benai, 13 Juli 1992
Pendidikan : S1 Pendidikan Biologi
Alamat : Perum Hawaii Garden Blok B no 9
Nomor Telp/Handphone : 085274076539
Email : sonimuzaki92@gmail.com

Dengan ini mengajukan lamaran menjadi Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian

Kerja (PPPK) Tenaga Kesehatan di Lingkungan Pemerintah Provinsi Kepulauan
Riau Tahun 2023. Adapun formasi jabatan dan kualifikasi pendidikan yang ingin
saya lamar adalah:

a. Formasi Jabatan : Guru Biologi

b. Kualifikasi Pendidikan : S1 Pendidikan Biologi
c. Unit kerja penempatan : SMA Negeri 20 Batam
d. Instansi : Pemerintah Provinsi Kepulauan Riau

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan berkas-berkas

pendukung sebagai berikut:
1. Pasfoto terbaru Pakaian Formal dengan Latar Belakang Merah;
2. Kartu Tanda Penduduk (KTP) Asli atau Surat Keterangan dari Dinas
Kependudukan dan Pencatatan Sipil yang masih berlaku;
3. Surat pernyataan 5 Poin ditandatangani dan dibubuhi e-meterai;
4. Surat lamaran yang diketik dengan font Arial, size 12, kertas f4 dan
ditandatangani dan dibubuhi e-meterai;
5. Ijazah asli atau bagi lulusan perguruan tinggi luar negeri, telah memperoleh
surat keputusan penyetaraan ijazah dari kementerian yang menyelenggarakan
urusan pemerintahan di bidang Pendidikan;
 6. Transkrip nilai asli atau bagi lulusan perguruan tinggi luar negeri melampirkan
transkrip nilai dan surat keputusan hasil konversi nilai Indeks Prestasi
Kumulatif (IPK) dari kementerian yang menyelenggarakan urusan
pemerintahan di bidang pendidikan;
7. Asli surat keterangan aktif bekerja saat mendaftar pada Instansi Pemerintah
yang dilamar paling sedikit 2 (dua) tahun secara terus menerus yang
ditandatangani oleh pimpinan unit kerja dan dibubuhi e- meterai bagi jabatan
formasi khusus;

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Atas perhatian

Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

e-Meterai

(Soni Muzaki, S.Pd)

NB: hilangkan yang tidak perlu dilampirkan
FORMAT SURAT PERNYATAAN 5 POIN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Soni Muzaki, S.Pd
Tempat dan Tanggal Lahir : Padang Benai, 13 Juli 1992
Agama : Islam
Alamat : Perum Hawaii Garden Blok B no 9

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyar kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2
(dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai
swasta atau pegawai Iarnnya antara lain pegawai Badan Usaha Milik Negara dan pegawai Badan
Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional lndonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain
yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia drtuntut di pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di
kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Batam, 22 September 2023

Yang membuat,

e-Meterai
Nama
(Soni Muzaki, S.Pd)
FORMAT SURAT PENGALAMAN KERJA

>>KOP SURAT<<

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor:……………………….

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit kerja/instansi :
Dengan ini menerangkan bahwa:
Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Unit Kerja/Instansi :
telah melaksanakan tugas sebagai ........... yang relevan dengan jabatan yang dilamar yaitu....
selama... tahun ...... bulan ......., terhitung mulai tanggal............................................sampai dengan
tanggal...................dan berkinerja baik.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

........,............... 2023
(Jabatan Penandatangan)
e-Meterai

(Nama)