SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya , bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan

pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan
tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS , PPPK, Prajurit Tentara
Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS , PPPK, Prajurit Tentara
Nasional Indonesi atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia
atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil
oleh Instansi Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak
benar.

Mempawah ,.....April 2023

Yang Membuat Pernyataan,

...........................................
 SURAT LAMARAN

Mempawah, .... April 2023

Kepada

Hal : Lamaran Sebagai PPPK Jabatan Yth. Bupati Mempawah

Fungsional Tenaga Guru Kabupaten di
Mempawah MEMPAWAH

Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Nomor Induk Kependudukan ( NIK ) :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Status Perkawinan :
Formasi yang dilamar :
Jabatan yang dilamar :
Kualifikasi pendidikan :
Unit Kerja Penempatan :
Alamat Sesuai KTP :

Nomor HP dan Nomor WA

Mengajukan permohonan kepada Ibu untuk Pengangkatan Sebagai Pegawai Pemerintah
Dengan Perjanjian Kerja Jabatan Fungsional Tenaga Guru di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Mempawah Tahun Anggaran 2022.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan persyaratan administrasi sebagai
berikut :
1. Surat Pernyataan 5 Poin.
2. Daftar Riwayat Hidup (DRH).
3. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK).
4. Surat Keterangan Sehat Jasmani.
5. Surat Keterangan Sehat Rohani / Kesehatan Jiwa.
6. Surat Keterangan Tidak Menggunakan / Mengkonsumsi NAPZA.
7. Ijazah dan Transkrip Nilai.
8. Pas foto terbaru.

Demikian permohonan ini saya sampaikan dan atas perkenannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

.......................