Format Surat Lamaran

Banggai, 20 Januari 2022

Perihal : Permohonan Pengangkatan PPPK Kepada Yth.

Pemerintah Kabupaten Banggai BUPATI BANGGAI
Tahun 2021 di -
Luwuk.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Formasi dilamar :
Tingkat Pendidikan :
Lokasi Formasi :
Unit Kerja : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Banggai
Nomor HP :

Dengan ini mengajukan permohonan pengangkatan sebagai Pegawai Pemerintah

dengan Perjanjian Kerja Pemerintah Kabupaten Banggai formasi tahun 2021 dan
selama melaksanakan tugas akan mematuhi peraturan dan perundangan-
undangan yang berlaku.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan dokumen persyaratan

yang diunggah melalui laman SSCASN dan DOCU DIGITAL Badan Kepegawaian
Negara

Demikian surat permohonan ini disampaikan, besar harapan saya agar dapat
diterima.

Hormat saya,

Materai Rp. 10.000

--------------------------------------
CONTOH SURAT PERNYATAAN 5 POIN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana
penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik
Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara
lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Banggai, Januari 2022

Yang membuat pernyataan,

MATERAI

(NAMA LENGKAP)
CONTOH SURAT PERNYATAAN

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Formasi dilamar :
Tingkat Pendidikan :
Lokasi Formasi :
Unit Kerja : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Banggai
Nomor HP :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Bahwa semua data-data dan dokumen-dokumen persyaratan yang saya unggah
melalui https://sscasn.bkn.go.id dan DOCU DIGITAL BKN pada saat pendaftaran
Seleksi CASN Kabupaten Banggai Tahun Anggaran 2021 adalah benar dan sesuai
dengan dokumen aslinya.
2. Bahwa saya bersedia menerima pembatalan kelulusan jika terdapat dokumen yang
diunggah tidak memenuhi persyaratan sebagaimana yang disyaratkan oleh peraturan
yang berlaku.
3. Bahwa saya bersedia menerima pembatalan kelulusan jika terdapat ketidaksesuaian
data yang diunggah dengan persyaratan sebagaimana yang disyaratkan oleh
peraturan yang berlaku.
4. Bahwa saya bersedia diberhentikan sebagai Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian
Kerja Jabatan Fungsional Guru Kabupaten Banggai jika meminta mutasi/pindah unit
kerja.
5. Bahwa saya bersedia menandatangani dan menjalankan dengan sungguh-sungguh
apa yang menjadi ketentuan isi dari Kontrak Kerja Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja, kelak ketika saya diangkat menjadi Calon PPPK Jabatan Fungsional
Guru. Apabila dikemudian hari saya melanggar ketentuan dari Kontrak Kerja saya
siap diberhentikan/diputus kontrak dari Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja
(PPPK) Jabatan Fungsional Guru.
6. Bahwa saya bersedia menerima keputusan Badan Kepegawaian Negara Republik
Indonesia terhadap status penetapan Nomor Induk (NI) PPPK Jabatan Fungsional
Guru yang telah diusulkan.
Apabila dikemudian hari diketahui bahwa data-data dan dokumen-dokumen yang saya
unggah pada saat pendaftaran ternyata palsu saya siap diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai ASN Kabupaten Banggai dan siap menerima konsekuensi hukum sesuai dengan
Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sadar dan
tanpa paksaan dari siapapun.

Banggai, Januari 2022

Hormat saya,

Materai Rp. 10.000

--------------------------------------
 KOP INSTANSI

SURAT PERNYATAAN RENCANA PENEMPATAN

Nomor : ......................................

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Nip :
Pangkat/Gol Ruang :
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Banggai
Dengan ini menyatakan bahwa saudara/i :
N am a :
Tanggal lahir :
Pendidikan/Jurusan :
Formasi : PPPK Fungsional Guru
Akan kami tempatkan dan tugaskan pada sekolah ............................................ di lingkungan
Pemerintah Kabupaten Banggai sampai masa kontrak kerja berakhir.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Luwuk, 20 Januari 2022

KEPALA DINAS...........................

---------------------------------------------
NIP.