Bogor,……April 2022

Kepada Yth,
Hal : Permohonan diangkat menjadi PPPK Bupati Kabupaten Bogor
Di –
Cibinong

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………..
Tempat/tanggal lahir : ………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………..
Agama : ………………………………..
Pendidikan : ………………………………..
Tahun Lulus….
Formasi Jabatan : Guru Kelas
Lokasi Formasi : SDN …………………………….
No Peserta Test : 21-xxx-xxxx-xxxx
Alamat lengkap : ………………………………..
………………………………...
No HP/Telp : ………………………………..

Dengan ini mengajukan permohonan untuk diangkat menjadi Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja (PPPK) di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Bogor Tahun 2023 Sebagai
bahan pertimbangan, maka bersama ini Saya sampaikan kelengkapan berkas/dokumen yang
dipersyaratkan yang diunggah melalui http://sscasn.bkn.go.id sebagai berikut:

1. Surat Pernyataan 5 Poin;

2. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang masih berlaku;
3. Daftar Riwayat Hidup;
4. Bukti pengalaman kerja asli yang ditandatangani atau fotocopy yang dilegalisir oleh
pejabat yang berwenang;
5. Surat keterangan tidak mengonsumsi/ menggunakan narkotika, psikotropika,
prekursor, dan zat adiktif lainnya yang ditandatangani oleh dokter dari unit pelayanan
kesehatan pemerintah;
6. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter yang berstatus PNS atau dokter
yang bekerja pada unit Pelayanan Kesehatan Pemerintah;
7. ljazah Pendidikan Asli (ljazah penyetaraan DIKTI untuk lulusan luar negeri) yang
digunakan untuk melamar formasi CASN;
8. Transkrip Nilai asli yang digunakan untuk melamar formasi CASN;
9. Pas Foto formal terbaru dengan latar belakang merah.

Demikian permohonan ini Saya sampaikan dengan sebenarnya, apabila berkas/dokumen yang
Saya serahkan tidak benar/tidak sesuai dan menyalahi ketentuan yang berlaku, maka Saya
bersedia dibatalkan dalam Seleksi Pengadaan PPPK serta menanggung segala akibatnya. Atas
perkenan dan pertimbangan Bapak diucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Materai 10.000
………………………………..