PPKS.

01

FORMULIR PENCALONAN

Kepada Yth.
Panitia Seleksi Satuan Tugas Pencegahan dan Penanganan Kekerasan Seksual
Universitas Sulawesi Barat

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama lengkap :
(dengan gelar)

Jenis Kelamin :

Instansi/ Fakultas :

Jabatan Fungsional :
(Untuk dosen)

NIDN/NIK/NIM :

Alamat Rumah :

Email dan No. HP :

Dengan ini, kami mengajukan pencalonan sebagai Anggota Satuan Tugas Pencegahan dan
Penanganan Kekerasan Seksual Universitas Sulawesi Barat periode tahun 2022-2024.
Sebagai kelengkapan pendaftaran/pencalonan terlampir berkas persyaratan yang diperlukan
dan bersedia memenuhi segala proses/ tahapan pemilihan.
Demikian di atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Majene……………… …2022
Yang mengajukan pencalonan

Materai
Rp. 10.000,-

Disertai dengan pasfoto terbaru 4x6 cm sebanyak 2 lembar

 PPKS.02

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Nama : ………………………………………………………….
2. Jenis Kelamin : ………………………………………………………….
3. Tempat Tgl Lahir/Usia: ………………………………………………………….
4. Agama : ………………………………………………………….
5. Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………….
6. Alamat : ………………………………………………………….
7. Status Perkawinan : ………………………………………………………….
8. Riwayat Pendidikan : a. ………………………………………………………
b. ………………………………………………………
c. ………………………………………………………
d. ………………………………………………………
e. ………………………………………………………
9. Pengalaman Kerja : a. ………………………………………………………
b. ………………………………………………………
c. ………………………………………………………
d. ………………………………………………………
e. ………………………………………………………

10. Lain-lain (Organisasi) : a. ………………………………………………………

b. ………………………………………………………
c. ………………………………………………………
d. ………………………………………………………
e. ………………………………………………………

Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai pemenuhan
persyaratan administrasi untuk memenuhi syarat pemilihan Anggota Satuan Tugas
Pencegahan dan Penanganan Kekerasan Seksual Universitas Sulawesi Barat Periode Tahun
2022-2024. Dan apabila data-data di atas tidak benar maka saya siap dan bersedia menerima
sanksi hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

………………,……………......
PENDAFTAR

Materai
Rp. 10.000,-

(………………………………..)
 PPKS.03

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG DALAM MENJALANI

HUKUMAN TINGKAT SEDANG/BERAT

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama lengkap :
NIDN/NIK/NIM :
Program Studi :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saat ini saya tidak sedang dalam menjalani
hukuman tingkat sedang atau berat.
Surat pernyataan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan pendaftaran mengikuti proses
seleksi Anggota Satuan Tugas Pencegahan dan Penanganan Kekerasan Seksual Universitas
Sulawesi Barat periode tahun 2022-2024.
Bilamana dikemudian hari dapat dibuktikan pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia
menerima sanksi hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Majene, ……………………….2022
Yang menyatakan,

Materai
Rp. 10.000,-
 PPKS.04

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJALANI PROSES

SELEKSI SATGAS PPKS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap :
(dengan gelar)

NIDN/NIK/NIM :

Alamat Lengkap :

Telp/ HP :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan menjalani tahapan/ proses
pemilihan anggota Satuan Tugas Pencegahan dan Penanganan Kekerasan Seksual Universitas
Sulawesi Barat Periode Tahun 2022-2024 berlangsung.

Bilamana dikemudian hari dapat dibuktikan pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia
menerima sanksi hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

…………………,……………………..2022

Yang menyatakan,

Materai
Rp. 10.000,-
 PPKS.05

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENERIMA KEPUTUSAN
PANITIA PEMILIHAN ANGGOTA SATGAS PPKS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap :
(dengan gelar)

Agama :

Tempat/Tgl Lahir :

NIDN/NIK/NIM :

Alamat Lengkap :

Telp/ HP :

Bahwa saya menerima segala keputusan panitia terkait proses pemilihan Anggota Satuan
Tugas Pencegahan dan Penanganan Kekerasan Seksual Universitas Sulawesi Barat Periode
Tahun 2022-2024.
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Bilamana dikemudian hari dapat dibuktikan pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia
menerima sanksi hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

…………………,……………………..2022

Yang menyatakan,

Materai
Rp. 10.000,-
 PPKS.06

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENJALAN TUGAS DENGAN

PENUH TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama lengkap :
(dengan gelar)

Agama :

Tempat/Tgl Lahir :

NIDN/NIK/NIM :

Alamat Lengkap :

Telp/ HP :

Dengan ini menyatakan dengan sungguh-sungguh dan tanpa paksaan dari pihak manapun dan
bersedia menjalankan tugas dengan penuh tanggung jawab jika terpilih sebagai Anggota
Satuan Tugas Pencegahan dan Penanganan Kekerasan Seksual Universitas Sulawesi Barat
Periode Tahun 2022-2024, sesuai persyaratan dan ketentuan perundang-undangan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat mengikuti proses
sebagai Anggota Satuan Tugas Pencegahan dan Penanganan Kekerasan Seksual Universitas
Sulawesi Barat Periode Tahun 2022-2024.

Bilamana dikemudian hari dapat dibuktikan pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia
menerima sanksi hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Majene,……………………..2022

Yang menyatakan,

Materai
Rp. 10.000,-
 PPKS.07

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI TUGAS BELAJAR
ATAU IZIN BELAJAR
(bagi dosen dan tendik)

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama Lengkap :
Agama :
Tempat/tgl lahir :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan Fungsional :
Pendidikan Terakhir :
Unit kerja :
dengan ini menyatakan memang benar saya tidak sedang menjalani tugas belajar atau izin
belajar lebih dari 6 (enam) bulan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat mengikuti proses
sebagai Anggota Satuan Tugas Pencegahan dan Penanganan Kekerasan Seksual Universitas
Sulawesi Barat 2022-2024. Bilamana dikemudian hari dapat dibuktikan pernyataan ini tidak
benar, maka saya bersedia menerima sanksi hukum sesuai peraturan perundang-undangan
yang berlaku.

…………………,……………………..2022

Yang menyatakan,

Materai
Rp. 10.000,-
 PPKS.08

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIPIDANA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap :
(dengan gelar)

Agama :

Tempat/Tgl Lahir :

NIDN/NIK/NIM :

Alamat Lengkap :

Telp/ HP :

menyatakan bahwa saya tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan

pengadilan yang telah memiliki kekuatan hukum tetap.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon Anggota Satuan Tugas Pencegahan dan Penanganan
Kekerasan Seksual Universitas Sulawesi Barat Periode 2022-2024.

…………………,……………………..2022

Yang menyatakan,

Materai
Rp. 10.000,-
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS SULAWESI BARAT
Alamat : Jalan Prof. Dr. Baharuddin Lopa, SH, Lutang, Majene, Sulawesi Barat
Telp/Fax : (0422) 22559, 270059.
Website:http://unsulbar.ac.id

REKOMENDASI
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP/NIDN :
Jabatan :

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada:

Nama :
Program Studi :
Fakultas :

Untuk mengikuti seleksi Anggota Satuan Tugas (Satgas) Pencegahan dan Penanganan
Kekerasan Seksual (PPKS) Universitas Sulawesi Barat Periode Tahun 2022 – 2024.
Demikian surat rekomendasi ini kami sampaikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Majene, 2022
Dekan

(____________________________)
NIP