……………………..

2019

Perihal : Permohonan Menjadi Penyuluh Agama Islam

Non PNS Periode 2020-2024

Kepada,
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten/Kota …………………………
u.p Kepala Seksi Bimas Islam/TOS
Di
Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertandatangan di bawa ini:

Nama : …………………………………………………………….
Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………………………….
Status : …………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………….
Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………….
Nomor Handphone : …………………………………………………………….
Alamat Lengkap : …………………………………………………………….

Bermaksud mengajukan permohonan untuk diangkat/diangkat kembali*) menjadi Calon

Penyuluh Agama Islam Non Pegawai Negeri Sipil (PAI Non PNS) Periode 2020-2024 di
lingkungan Kantor Kementerian Agama Kabupaten/Kota …………. Dan bersedia mengikuti
segela ketentuan sebagaimana yang disyaratakan.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami lampirkan:

1. Biodata;
2. Fotocopy KTP;
3. Fotocopy Ijazah Terakhir (dilegalisir);
4. Pas Foto Ukuran 3 x 4 (2 buah); dan
5. Fotocopy SK Terakhir (bagi yang diangkat kembali).

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, dan atas perkenan Bapak saya ucapkan terima
kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Pemohon,

…………………………

*- Catatan: Coret yang tidak perlu

 BIODATA
CALON PENYULUH AGAMA ISLAM NON PEGAWAI NEGERI SIPIL
(PAI NON PNS)
KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN/KOTA: ………………
PERIODE 2020-2024

A. DATA PERORANGAN
1. Nama Lengkap : …………………………………
2. Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………
3. Jenis Kelamin : …………………………………
4. Status : …………………………………
5. Pendidikan Terakhir : …………………………………
6. Nomor Telepon : …………………………………
7. Alamat Lengkap : …………………………………
…………………………………

B. AKTIF PADA ORGANISASI:

1. …………………………………………………………….
2. …………………………………………………………….
3. …………………………………………………………….
4. …………………………………………………………….

C. DIKLAT YANG PERNAH DIIKUTI:

1. ……………………………………………………………
2. ……………………………………………………………

D. MAJELIS TA’LIM
- Binaan Tetap:
1. …………………………………………………………….
2. …………………………………………………………….
3. …………………………………………………………….
4. …………………………………………………………….
- Binaan Khusus:
1. ……………………………………………………………
2. ……………………………………………………………

E. HONOR/TUNJANGAN LAIN YANG DITERIMA SEBAGAI GURU/TENAGA HONORER ATAU

LAINNYA
1. ………………………………………………………. Rp. ……………. APBN/APBD
2. ………………………………………………………. Rp. ……………. APBN/APBD

……………………………, 2019
Yang Bersangkutan,
Foto 3 x 4

………………………………….

Catatan: Nama dan Identitas lainnya harus diisi sesuai dengan ijazah/KTP
 SURAT PERNYATAAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Lengkap : ………………………………………

Tempat, tanggal lahir : ………………………………………
Nomor Induk Kependudukan : ………………………………………
Alamat Lengkap : ………………………………………

Adalah calon peserta Evaluasi Kinerja/Seleksi Penyuluh Agama Islam Non Pegawai Negeri Sipil (PAI Non PNS)
Periode 2020-2024 dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Bahwa saya tidak terlibat dan tidak akan pernah terlibat baik menjadi pengurus, anggota maupun
simpatisan organisasi/ajaran/paham terlarang, radikal dan aliran sesat/sempalan baik secara terbuka
maupun tersembunyi serta organisasi lainnya yang dilarang sesuai dengan peraturan dan ketentuan
hukum yang berlaku;
2. Bahwa saya bersedia untuk tidak ikut mengomentari, menyukai dan menyebarkan berita bohong, palsu
serta hoax baik melalui media social maupun media lainnya yang dapat menimbulkan keresahan dan
perpecahan di masyarakat;
3. Bahwa saya bersedia dan akan selalu menjaga kerukunan serta keharmonisan diantara umat beragama
baik intern, ekstern maupun umat beragama dengan pemerintah salah satunya melalui metode dan
materi bimbingan penyuluhan yang disampaikan;
4. Bahwa saya bersedia dan akan selalu menjaga nama baik Kementerian Agama, baik secara perilaku
maupun ucapan;
5. Apabila saya terbukti melanggar salah satu pernyataan atau seluruhnya 4 (empat) point di atas
tersebut, maka saya siap diberhentikan sebagai Penyuluh Agama Islam Non Pegawai Negeri Sipil (PAI
Non PNS).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar, tanpa paksaan dan
tekanan dari pihak manapun serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di …………………………
………………………………., 2019
Yang Membuat Pernyataan,

……………………………………
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Lengkap : ………………………………………

Tempat, tanggal lahir : ………………………………………
Nomor Induk Kependudukan : ………………………………………
Alamat Lengkap : ………………………………………

Adalah calon peserta Evaluasi Kinerja/Seleksi Penyuluh Agama Islam Non Pegawai Negeri Sipil
(PAI Non PNS) Periode 2020-2024 dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. Apabila lulus evaluasi kinerja/seleksi, bersedia dan akan melaksanakan tugas dengan sungguh-
sungguh sebagai Penyuluh Agama Islam Non Pegawai Negeri Sipil (PAI Non PNS) di wilayah
kerja Kantor Kementerian Agama Kabupaten/Kota ………………… dengan sasaran bimbingan
penyuluhan sesuai dengan yang ditugaskan serta mengacu pada peraturan dan pedoman kerja
yang telah ditetapkan;
2. Bersedia mengabdikan keahlian dan keterampilan lain yang dimiliki demi keberhasilan
bimbingan penyuluhan pada wilayah kerja/sasaran binaan serta memberikan dampak nyata bagi
kemajuan instansi Kementerian Agama;
3. Bersedia diberhentikan sebagai Penyuluh Agama Islam Non Pegawai Negeri Sipil (PAI Non
PNS) apabila berkinerja tidak baik, terbukti melakukan tindakan tercela serta terbukti terlibat
kasus hukum yang merusak nama baik sebagai Penyuluh Agama Islam Non Pegawai Negeri Sipil
(PAI Non PNS) dan Kementerian Agama;
4. Bersedia untuk tidak duplikasi pendapatan/tunjangan sebagai tenaga honorer lainnya yang
bersumber/dibiayai baik dari APBN maupun APBD;
5. Bersedia untuk tidak menuntut diangkat sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS).

Demikain surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar, tanpa
paksaan dan tekanan dari pihak manapun serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di …………………………
………………………………., 2019
Yang Membuat Pernyataan,

Materai 6000,-

…………………………………….
 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENJADI PENYULUH AGAMA ISLAM
NON PEGAWAI NEGERI SIPIL (PAI NON PNS)
PERIODE 2020-2024

Yang bertandatangan di bawahini:

Nama Lengkap : ………………………………………

Tempat, tanggal lahir : ………………………………………
Nomor Induk Kependudukan : ………………………………………
Alamat Lengkap : ………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia dan siap untuk ditetapkan menjadi
Penyuluh Agama Islam Non Pegawai Negeri Sipil (PAI Non PNS) Periode 2020-2024, senantiasa akan patuh dan
taat terhadap Undang-Undang Dasar 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia serta akan menjalankan
tugas dengan sebaik-baiknya sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Dibuat di …………………………
………………………………., 2019
Yang MembuatPernyataan,

………………………………………….

Catatan: Bagi yg sudah lulus evaluasi dan seleksi