SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN MENJADI PENYULUH AGAMA ISLAM

NON PEGAWAI NEGERI SIPIL (PAI NON PNS)
PERIODE 2020-2024

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Lengkap : ………………………………………

Tempat, tanggal lahir : ………………………………………
Nomor Induk Kependudukan : ………………………………………
Alamat Lengkap : ………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia dan siap untuk ditetapkan menjadi
Penyuluh Agama Islam Non Pegawai Negeri Sipil (PAI Non PNS) Periode 2020-2024, senantiasa akan patuh dan
taat terhadap Undang-Undang Dasar 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia serta akan menjalankan
tugas dengan sebaik-baiknya sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Dibuat di …………………………
………………………………., 2019
Yang Membuat Pernyataan,

………………………………………….

Catatan: Bagi yg sudah lulus evaluasi dan seleksi