Bukittinggi, April 2023

Perihal : Permohonan untuk menjadi PPPK JF Kepada :

Guru Formasi Tahun 2022 di Yth. Bapak Walikota Bukittinggi
Lingkungan Pemerintah Kota di
Bukittinggi Bukittinggi

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Alamat Lengkap :
No. Telp/ HP :
Email :

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, untuk diterima menjadi Pegawai
Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Jabatan Fungsional Guru pada Pemerintah Kota
Bukittinggi Tahun 2022, sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, bersama ini saya lampirkan :
1. Foto copy KTP Elektronik (e-KTP);
2. Pas foto terbaru pakaian formil dengan latar belakang merah ukuran 4 x 6 (2 lembar);
3. Foto copy Ijazah dan Transkrip Nilai yang telah dilegalisir yang digunakan sebagai dasar
melamar jabatan;
4. Foto copy Sertifikat Pendidik;
5. Surat Pernyataan 5 (lima) poin asli yang dibubuhi materai Rp.10.000;
6. Surat Keterangan Catatan Kepolisian asli yang diterbitkan oleh Kepolisian Negara Republik
Indonesia yang masih berlaku;
7. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani asli dari Dokter yang berstatus PNS atau Dokter
yang bekerja pada unit pelayanan kesehatan pemerintah yang masih berlaku;
8. Surat keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan Narkotika, Psikotropika, Precursor, dan
Zat Adiktif lainnya asli yang ditandatangani Dokter dari unit pelayanan kesehatan pemerintah
atau dari pejabat yang berwenang pada Badan/Lembaga yang diberikan kewenangan untuk
pengujian zat narkoba dimaksud;
9. Print out asli Daftar Riwayat Hidup (DRH) yang telah ditandatangani oleh yang
bersangkutan dan bermaterai Rp.10.000
10. Foto copy kartu keluarga

Demikianlah permohonan ini saya sampaikan kepada Bapak, atas pertimbangan Bapak saya
ucapkan terima kasih

HORMAT SAYA,

Nur Azlina, S. Pd
 Bukittinggi, April 2023
Perihal : Permohonan untuk menjadi PPPK JF Kepada :
Guru Formasi Tahun 2022 di Yth. Bapak Walikota Bukittinggi
Lingkungan Pemerintah Kota di
Bukittinggi Bukittinggi

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Alamat Lengkap :
No. Telp/ HP :
Email :

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, untuk diterima menjadi Pegawai
Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Jabatan Fungsional Guru pada Pemerintah Kota
Bukittinggi Tahun 2022, sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, bersama ini saya lampirkan :
11. Foto copy KTP Elektronik (e-KTP);
12. Pas foto terbaru pakaian formil dengan latar belakang merah ukuran 4 x 6 (2 lembar);
13. Foto copy Ijazah dan Transkrip Nilai yang telah dilegalisir yang digunakan sebagai dasar
melamar jabatan;
14. Foto copy Sertifikat Pendidik;
15. Surat Pernyataan 5 (lima) poin asli yang dibubuhi materai Rp.10.000;
16. Surat Keterangan Catatan Kepolisian asli yang diterbitkan oleh Kepolisian Negara Republik
Indonesia yang masih berlaku;
17. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani asli dari Dokter yang berstatus PNS atau Dokter
yang bekerja pada unit pelayanan kesehatan pemerintah yang masih berlaku;
18. Surat keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan Narkotika, Psikotropika, Precursor, dan
Zat Adiktif lainnya asli yang ditandatangani Dokter dari unit pelayanan kesehatan pemerintah
atau dari pejabat yang berwenang pada Badan/Lembaga yang diberikan kewenangan untuk
pengujian zat narkoba dimaksud;
19. Print out asli Daftar Riwayat Hidup (DRH) yang telah ditandatangani oleh yang
bersangkutan dan bermaterai Rp.10.000
20. Foto copy kartu keluarga

Demikianlah permohonan ini saya sampaikan kepada Bapak, atas pertimbangan Bapak saya
ucapkan terima kasih

HORMAT SAYA,

Ulfah El Khaira Noor, S. Pd