SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini orang tua dari Mahasiswi Universitas Islam Negeri Sumatera
Utara ( UINSU ) menerangkan dengan sesungguhnya :

Nama : RIDWAN SIMANGUNSONG

Tempat, Tanggal Lahir : Sentang, 21-04-175
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
NIK : 1209202104750002
Alamat : Jl. Cermai Lk. III Kel. Kedai Ledang
Kec. Kota Kisaran Timur Kab. Asahan
No Handphone/Tlp : 0813 6225 6519
Nama Tersebut di atas adalah Orang Tua :

Nama Mahasiswi : HABIBAH HANUN

Tempat/ Tanggal Lahir : Sentang, 01-03-2002

Semester : IV ( Empat )

Alamat Lengkap : Jl. Cermai Lk. III Kel. Kedai Ledang

Kec. Kota Kisaran Timur Kab. Asahan
No Handphone/Tlp : 0822 9473 3607

Menyatakan bahwa penghasilan saya sebagai orang tua/wali dari calon mahasiswa diatas yang
berpenghasilan Kurang lebih Rp 2.000.000,- / Bulan.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.

Kedai Ledang, 24 Februari 2021

Orang Tua Mahasiswa Mengetahui
Lurah Kedai Ledang

RIDWAN SIMANGUNSONG Hj.MAHARANI NASUTION, SE

PENATA Tk. I
NIP. 19670828 200604 2 010