SURAT KETERANGAN KEWARISAN

NOMOR :……………………………………….

Yang bertanda taangan di bawah ini para ahli waris dari almarhum Drs. H. NURHASAN BIN H.
ABDURRAHMAN menerangkan dengan sebenarnya dan sanggup diangkat sumpah, bahwa
almarhum Drs. H. NURHASAN BIN H. ABDURRAHMAN, tempat tinggal jl. Kh gholib no 560
rt/rw 03/06 kelurahan pringsewu barat, kecamatan pringsewu kabupaten pringsewu.
Pada Hari Minggu, 17 September 2017 Jam 03.05 Wib, Telah Meninggal Dunia Di Rumah Sakit
Mitra Husada Pringsewu Dari Perkawinan Dengan Istri Dra. HJ. SITI ZAINUNAH, M.Pd.I Dan
Pasangan Tersebut Mempunyai Anak Kandung Dari Almarhum Dengan Dra. HJ. SITI
ZAINUNAH, M.Pd.I 5 Orang Anak, Yakni :

1. Laili Fitria, M.Pd.I Tempat/Tanggal Lahir : Teluk betung, 30 Juni 1984

2. Fuad Hasan, MA.Pd Tempat/Tanggal lahir : Tanjung karang, 16 Oktober 1985
3. Fakhrurrozi, S,Kep Tempat/Tanggal lahir : Teluk betung, 13 Agustus 1989
4. Muhammad Fikri Hasan Tempat/Tanggal lahir : Pringsewu, 13 Februari 1998
5. Muhammad Farhan Hasan Tempat/Tanggal lahir : Pringsewu, 6 September 2000

Demikianlah kami istri dan anak kandung dari ahli waris almarhum Drs. H. NURHASAN
DENGAN ISTRI Dra. HJ. SITI ZAINUNAH, M.Pd.I.

Pringsewu, 30 Januari 2018

Kami Para Ahli Waris

1. Laili Fitria, M.Pd.I :
2. Fuad Hasan, Ma.Pd :
3. Fakhrurrozi, S,Kep :
4. Muhammad Fikri Hasan :
5. Muhammad Farhan Hasan :

SAKSI-SAKSI
1. AHMADI : ……………….
(Kepala Lingkungan)
2. LUKMAN, S.Pd. : ……………….
(Ketua RT)
Nomor : ………………………
Tanggal : ………………………

MENGETAHUI
LURAH PRINGSEWU BARAT
MENGETAHUI,
CAMAT PRINGSEWU

(ABU HUSEN, BA) MARWAN, S.SOS.,M.M

NIP. NIP.