BIODATA

ANGGOTA IBI

1. Nama Lengkap :
2. Tempat/Tanggal Lahir :
3. Pendidikan Terakhir :
4. Lulusan Tahun
5. Golongan Darah
6. Tempat Tugas
7. No KTA
8. No STR :
9. No SIPB :
10. Status Perkawinan :
11. Nama Suami :
12. Alamat Tempat Tinggal :
13. No Telepon / HP :
14. Pelatihan yang pernah di ikuti :
15.

Mengetahui Negeri Katon, 23 Juli 2018

Atasan Langsung Yang membuat

Dr. HARMAINA MERY PRASETYAWATI

NIP. 19720513 200212 2 003