SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK

BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : EVANS HANDRATA AMANSJAH
Umur : 35 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : JI. Taman Sari X / 109A, RT/RW. 006/003 Kecamatan Taman Sari
Kota Jakarta Barat

Dengan ini menyatakan bahwa dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di:
RT/LK : 01 / 03
Desa/Kelurahan Pringsewu Utara
Kecamatan Pringsewu
Kabupaten Pringsewu
NIB
LUAS +163M2
Status Tanah Milik Adat
Dipergunakan Untuk Pekarangan

Batas-batas tanah :
Sebelah Utara Tanah Milik Sdri. Pendriyanti = 15 Meter
Sebelah Timur Tanah Milik Jalan = 11 Meter
Sebelah Selatan Tanah Milik Bapak Hi. Sudiono = 15 Meter
Sebelah Barat Tanah Milik Sdri. T. Isdiarti = 10,80 Meter

Sebidang tanah tersebut diperoleh dari Hj. Salimah (Jual Beli / Kwitansi) sejak Tahun 2013 yang sampai saat ini
saya kuasai secara terus menerus, tidak dijadikan/menjadi jaminan sesuatu hutang, dan tidak dalam sengketa.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat, berdasarkan ketentuan pasal 76 ayat
(3) Peraturan Menteri Negara Agraria/Kepala Badan Pertanahan Nasional No. 3 Tahun 1997. Apabila pernyataan ini
tidak benar saya bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.

1. Nama
Umur : JAUHARI
Pekerjaan 66 Tahun
Alamat Wiraswasta (Ketua RT. 01)
RT. 01 LK. 03 Pringsewu Utara
2. Nama
Umur Chudaly Muhaimin
Pekerjaan 56 Tahun
Alamat Wiraswasta (Ketua LK. 03)
RT. 02 LK. 03 Pringsewu Utara

Pringsewu Utara, 16 januari 2017

Saksi-saksi Pemohon
1. Jauhari
(...........................)

2. Chudaly Muhaimin
(...........................)
EVANS HANDRATA AMANSJAH

Mengetahui :
Kelurahan : Pringsewu Utara
Kecamatan : Pringsewu
 BERITA ACARA
PEMERIKSAAN TANAR DAN PERTH YATAAN TUA-TUA KAMPUNG

Pada Hari ini Senin, tanggal 16 Januari 201; kami yang bertandatangan dibawah ini Lurah
Pringsewu Utara Kecamatan Pringsewu Kabupaten Pringsewu, bersama-sama dengann pemilik tanah
beserta Tua-tua Kampung dan pemilik tanah yang berbatasan dengan tanah ANTONIRA SAPTIAN telah
melakukan pemeriksaan terhadap sebidang tanah Perkarangan yang terletak di Kel. Pringsewu Utara LK.
III, RT. 01, Kecamatan Pringse`vu, Kabupaten Pringsewu, sehias + 163 M? (Seratus Enam Puluh Tiga meter
perseb ) Dengan batas-batas sebagai berikut :

Utara = Tanah milik Sdri. Pendriyanti =15 m

Selatan = Tanah milik Bp. H. Sudiono =15 m
Barat = Tanah milik Sdri. T. Isdiarti =10,80 m
Timur = Tanah milik Jalan =IIM

Dari basil pen3eriksaan dilapangan ddan mendengar keterangan/pernyataan tua-taa kampung

dapat dijelaskan bahw-a
- Tanah tersebut adalah milik adat: yang belum terdaftar
- Riwayat / asal-usul tanah dimaksud sebagai berikut
1. Semua tanah tersebut kepunyaan EVANS HANDRATA AMANSJAII diperoleh dari jual beli
2. Pada tanggal 16 Januari 2017 kepunyaan ANTONIRA SAPTIAN diperoleh dari jual bell
Batas-batas/tanda batas tanah tersebut adalah sesuai dan benar beradda ditempatnya diakui oleh

pihak-pihak yang berbatasan

Berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut diatas, dapat disimpulkan bahwa tanah dinaaksud
adalah benar kepunyaan ANTONIRA SAPTIAN yang secara fisik pad:a saan ini dipergunakan untuk
Pekarangan dan tidak ada sangkut paut'atau sengketa dengan pihak lain.
Demikian berita acara ini dibuat dengan penub tanggungjawab untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pringsewu., 16 Januari 2017

Pemilik tanah Mengetahui Dan Membenarkan
Lurah Pringsewu Utara

ANTONIRA SAPTIAN HERU WIDODO

NIP. 19670501 199002 1001

Tua-tua kampong Pemilik tanah yang berbata. :

1. Jauuari (Ket. RT. 01) ( } - Utara : Sdri. Pendriyanti ( }

2. Chudaly Muhaimin ( } - Timur : Jalan ( )

- Selatan : Bp. H. Sudiono

- Barat : Sdri. T. Isdiarti ( )