SURAT PERNYATAAN RIWAYAT TANAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SYAHRONI
Umur : 36 Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Ktp Nomor/ Nik : 1406142510860005
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Mekar Indah Rt.02 Rw.01 Pagaran tapah

Dengan ini menyatakan :

1.Bahwa saya adalah benar-benar menguasai/memiliki sebidang tanah yang terletak di
jalan/gang Dusun Setia RT 01 RW 01 Desa Pagaran tapah Kecamatan Pagaran Tapah Darussalam Kabupaten
Rokan Hulu,Seluas 19.800 M2 dengan Ukuran panjang dan lebar serta batas-batas sempadan sebagai berikut :

#Sebelah Utara berbatas dengan tanah Husni Efendi UK 165 Meter

#Sebelah Timur berbatas dengan tanah Sudir UK 120 Meter
#Sebelah Selatan berbatas dengan tanah Parit UK 165 Meter
#Sebelah Barat berbatas dengan tanah Supentri UK 120 Meter

Tanah tersebut dipergunakan untuk lahan : Perkebunan

2. Bahwa tanah tersebut dikuasai berdasarkan :
- Ganti Rugi/ Jual Beli dari Tahun ………………………………………..………………………..
- Diusahakan sendiri sejak tahun……………………………………………………………………………………………….
- Warisan dari…………………………………………………………………………………………………………………………….
- Hibah/Pemberian dari ……………………………………. Tahun……………………………………………………….
- Bukti Pembayaran PBB terakhir tahun…………………………………………………………………………………….
3. Bahwa atas tanah tersebut tidak ada hak pihak lain dan tidak tersangkut perkara/sengketa
apabila terjadi tuntutan dari pihak manapun juga, maka saya tidak melibatkan pihak Pemerintah serta saksi-
saksi yang bertanda tangan dalam Surat Pernyataan Riwayat Tanah ini.

Demikian SURAT PERNYATAAN RIWAYAT TANAH ini saya perbuat dengan sebenarnya apabila pernyataan ini tidak
benar saya bersedia dituntut dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku mestinya.

Pagaran Tapah, 14 Maret 2023

Yang Memberi Pernyataan

SYAHRONI

SAKSI –SAKSI SEMPADAN

Sebelah Utara Sebelah Timur Sebelah Selatan Sebelah Barat

( Husni Efendi ) ( Sudir ) ( Parit ) ( Supentri )

MENGETAHUI :

KETUA RW 01 KETUA RT 01

( ZAINAL ) (EMRI)

KEPALA DESA PAGARAN TAPAH

ASMISAR
 SURAT PERNYATAAN RIWAYAT TANAH
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ZULKIFLI
Umur : 58 Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Nomor/ Nik KTP : 1406131304640001
Pekerjaan : Karyawan BUMN
Alamat : Dusun Setia Pagaran Tapah
Dengan ini menyatakan :

1.Bahwa saya adalah benar-benar menguasai/memiliki sebidang tanah yang terletak di jalan/gang
Dusun Mekar Indah RT 03 RW 01 Desa Pagaran tapah Kecamatan Pagaran Tapah Darussalam Kabupaten Rokan
Hulu,Seluas 13.920 M2 dengan Ukuran panjang dan lebar serta batas-batas sempadan sebagai berikut :

Sebelah Utara berbatas dengan tanah Sungai Rokan UK 224 Meter

Sebelah Timur berbatas dengan tanah Sungai Rokan UK 9 Meter
Sebelah Selatan berbatas dengan tanah Anton UK 182 + 9 Meter
Sebelah Barat berbatas dengan tanah Abdul Afif UK 91 + 32 Meter
Tanah tersebut dipergunakan : Perkebunan
2. Bahwa tanah tersebut dikuasai berdasarkan :
- Ganti Rugi/ Jual Beli dari Tahun ………………………………………..………………………..
- Diusahakan sendiri sejak tahun……………………………………………………………………………………………….
- Warisan dari……………………………………………………………………………………………………………………………
- Hibah/Pemberian dari …………………………………………….. Tahun…………………………………………….
- Bukti Pembayaran PBB terakhir tahun…………………………………………………………………………………….
3. Bahwa atas tanah tersebut tidak ada hak pihak lain dan tidak tersangkut perkara/sengketa
apabila terjadi tuntutan dari pihak manapun juga, maka saya tidak melibatkan pihak Pemerintah serta saksi-
saksi yang bertanda tangan dalam Surat Pernyataan Riwayat Tanah ini.

Demikian SURAT PERNYATAAN RIWAYAT TANAH ini saya perbuat dengan sebenarnya apabila pernyataan ini tidak
benar saya bersedia dituntut dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku mestinya.

Pagaran Tapah, 19 Oktober 2022

Yang Memberi Pernyataan

ZULKIFLI

SAKSI –SAKSI SEMPADAN

Sebelah Utara Sebelah Timur Sebelah Selatan Sebelah Barat

( Sungai Rokan ) ( Sungai Rokan ) ( Anton ) ( Abdul Afif )

MENGETAHUI :

KETUA RW 01 KETUA RT 03

( DAULAD ) ( M.AMIN )

KEPALA DESA PAGARAN TAPAH

 ASMISAR

SURAT PERNYATAAN RIWAYAT TANAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ENI PURNAWATI,SE

Umur : 50 Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Nomor/ Nik KTP : 1406016306720001
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Ngaso
Dengan ini menyatakan :

1.Bahwa saya adalah benar-benar menguasai/memiliki sebidang tanah yang terletak di jalan/gang
Dusun Mekar Indah RT 01 RW 01 Desa Pagaran tapah Kecamatan Pagaran Tapah Darussalam Kabupaten Rokan
Hulu,Seluas 900 M2 dengan Ukuran panjang dan lebar serta batas-batas sempadan sebagai berikut :

Sebelah Utara berbatas dengan tanah Jalan UK 45 Meter

Sebelah Timur berbatas dengan tanah Sulasmi UK 30 Meter
Sebelah Selatan berbatas dengan tanah Jalan/Muhtadir UK 15+30 Meter
Sebelah Barat berbatas dengan tanah Jalan UK 15+15 Meter
Tanah tersebut dipergunakan : Perumahan
2. Bahwa tanah tersebut dikuasai berdasarkan :
- Ganti Rugi/ Jual Beli dari Tahun ………………………………………..………………………..
- Diusahakan sendiri sejak tahun……………………………………………………………………………………………….
- Warisan dari……………………………………………………………………………………………………………………………
- Hibah/Pemberian dari …………………………………………….. Tahun…………………………………………….
- Bukti Pembayaran PBB terakhir tahun…………………………………………………………………………………….
3. Bahwa atas tanah tersebut tidak ada hak pihak lain dan tidak tersangkut perkara/sengketa
apabila terjadi tuntutan dari pihak manapun juga, maka saya tidak melibatkan pihak Pemerintah serta saksi-
saksi yang bertanda tangan dalam Surat Pernyataan Riwayat Tanah ini.

Demikian SURAT PERNYATAAN RIWAYAT TANAH ini saya perbuat dengan sebenarnya apabila pernyataan ini tidak
benar saya bersedia dituntut dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku mestinya.

Pagaran Tapah, 17 Juni 2022

Yang Memberi Pernyataan

ENI PURNAWATI,SE

SAKSI –SAKSI SEMPADAN

Sebelah Utara Sebelah Timur Sebelah Selatan Sebelah Barat

( Jalan ) ( Sulasmi ) (Jalan/Muhtadir ) ( Jalan)

MENGETAHUI :

KETUA RW 01 KETUA RT 01

( DAULAD ) ( AMRIZAL )

KEPALA DESA PAGARAN TAPAH

 ASMISAR

SURAT PERNYATAAN RIWAYAT TANAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YON AFRIZAL

Umur : 41 Tahun

Kewarganegaraan : Indonesia

No. KTP : 1406130112810002

Pekerjaan : Karyawan BUMN

Alamat : Dusun Mekar Indah Pagaran Tapah

Dengan ini menyatakan :

1.Bahwa saya adalah benar-benar menguasai/memiliki sebidang tanah yang terletak di jalan/gang Dusun Setia
RT 02 RW 02 Desa Pagaran tapah Kecamatan Pagaran Tapah Darussalam Kabupaten Rokan Hulu,Seluas 169 M2
dengan Ukuran panjang dan lebar serta batas-batas sempadan sebagai berikut :

Sebelah Utara Berbatasan dengan Herma Yuwita : 15 Meter

Sebelah Timur Berbatasan dengan Sei Jernih : 11 Meter
Sebelah Selatan Berbatasan dengan Rencana Jalan : 11 Meter
Sebelah Barat Berbatasan dengan Muih : 15 Meter
Tanah tersebut dipergunakan : Perumahan

2. Bahwa tanah tersebut dikuasai berdasarkan :

- Ganti Rugi/ Jual Beli dari Tahun ………………………………………..………………………..
- Diusahakan sendiri sejak tahun……………………………………………………………………………………………….
- Warisan dari……………………………………………………………………………………………………………………………
- Hibah/Pemberian dari ……………………………………………………….. ) Tahun……………………………….
- Bukti...................BB terakhir tahun…………………………………………………………………………………….
3. Bahwa atas tanah tersebut tidak ada hak pihak lain dan tidak tersangkut perkara/sengketa
apabila terjadi tuntutan dari pihak manapun juga, maka saya tidak melibatkan pihak Pemerintah serta saksi-
saksi yang bertanda tangan dalam Surat Pernyataan Riwayat Tanah ini.

Demikian SURAT PERNYATAAN RIWAYAT TANAH ini saya perbuat dengan sebenarnya apabila pernyataan ini tidak
benar saya bersedia dituntut dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku mestinya.

Pagaran Tapah, 13 Maret 2023

Yang Memberi Pernyataan

HERMA YUWITA

SAKSI –SAKSI SEMPADAN

Sebelah Utara Sebelah Timur Sebelah Selatan Sebelah Barat

( Herma Yuwita ) ( Sei Jernih ) ( Rencana Jalan ) ( Muih )

MENGETAHUI :

KETUA RW 02 KETUA RT 02

( HENDRI AGUSTONO ) ( SUHERI )

KEPALA DESA PAGARAN TAPAH

 ASMISAR

SURAT PERNYATAAN RIWAYAT TANAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :NURBAITI

Tempat / Tanggal Lahir : Pariaman, 31 Desember 1950

Kewarganegaraan : Indonesia

No. KTP : 1406017112500001

Pekerjaan : Pedagang

Alamat : Sukajadi Ngaso

Dengan ini menyatakan :

1.Bahwa saya adalah benar-benar menguasai/memiliki sebidang tanah yang terletak di

jalan/gang Dusun Lubuk Jambu RT 02 RW 02 Desa Pagaran tapah Kecamatan Pagaran Tapah Darussalam
Kabupaten Rokan Hulu,Seluas 3115 M2 dengan Ukuran panjang dan lebar serta batas-batas sempadan sebagai
berikut :

Sebelah Utara Berbatasan dengan Basri : 31 + 15 Meter

Sebelah Timur Berbatasan dengan Jalan Dusun : 76 Meter
Sebelah Selatan Berbatasan dengan Afrizal : 48 Meter
Sebelah Barat Berbatasan dengan Safrijal/Jumalinarti : 47 + 30 Meter
Tanah tersebut dipergunakan : Perkebunan

2. Bahwa tanah tersebut dikuasai berdasarkan :

- Ganti Rugi/ Jual Beli dari Tahun ………………………………………..………………………..
- Diusahakan sendiri sejak tahun……………………………………………………………………………………………….
- Warisan dari……………………………………………………………………………………………………………………………
- Hibah/Pemberian dari ……………………………………………………….. ) Tahun……………………………….
- Bukti Pembayaran PBB terakhir tahun…………………………………………………………………………………….
3. Bahwa atas tanah tersebut tidak ada hak pihak lain dan tidak tersangkut perkara/sengketa
apabila terjadi tuntutan dari pihak manapun juga, maka saya tidak melibatkan pihak Pemerintah serta saksi-
saksi yang bertanda tangan dalam Surat Pernyataan Riwayat Tanah ini.

Demikian SURAT PERNYATAAN RIWAYAT TANAH ini saya perbuat dengan sebenarnya apabila pernyataan ini tidak
benar saya bersedia dituntut dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku mestinya.

Pagaran Tapah, 04 Maret 2013

Yang Memberi Pernyataan

NURBAITI

SAKSI –SAKSI SEMPADAN

Sebelah Utara Sebelah Timur Sebelah Selatan Sebelah Barat

( Basri ) ( Jalan Dusun ) ( Afrizal ) (Safrijal / Jumalinarti )

MENGETAHUI :

KETUA RW 02 KETUA RT 02

( JUPRIZAL ) ( SUYADI )
 KEPALA DESA PAGARAN TAPAH

H. MUFTI ALI S.Sos

SURAT PERNYATAAN RIWAYAT TANAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : KAMINAH

Tempat / Tanggal Lahir : 71 TAHUN

Kewarganegaraan : Indonesia

No. KTP : 1406144404460001

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Alamat :Dusun Setia Desa P.Tapah

Dengan ini menyatakan :

1.Bahwa saya adalah benar-benar menguasai/memiliki sebidang tanah yang terletak di

jalan/gang Dusun Setia RT 01 RW 02 Desa Pagaran tapah Kecamatan Pagaran Tapah Darussalam Kabupaten
Rokan Hulu,Seluas 378 M2 dengan Ukuran panjang dan lebar serta batas-batas sempadan sebagai berikut :

Sebelah Utara Berbatasan dengan Satiyem : 27 Meter

Sebelah Timur Berbatasan dengan Mariati Pasaribu : 13,5 Meter
Sebelah Selatan Berbatasan dengan Hermansyah : 27 Meter
Sebelah Barat Berbatasan dengan Jalan Desa : 15 Meter
Tanah tersebut dipergunakan : Perumahan

2. Bahwa tanah tersebut dikuasai berdasarkan :

- Ganti Rugi/ Jual Beli dari Tahun ………………………………………..………………………..
- Diusahakan sendiri sejak tahun……………………………………………………………………………………………….
- Warisan dari……………………………………………………………………………………………………………………………
- Hibah/ ……………………………………………………….. ) Tahun………………………………………………………..
- Bukti Pembayaran PBB terakhir tahun…………………………………………………………………………………….
3. Bahwa atas tanah tersebut tidak ada hak pihak lain dan tidak tersangkut perkara/sengketa
apabila terjadi tuntutan dari pihak manapun juga, maka saya tidak melibatkan pihak Pemerintah serta saksi-
saksi yang bertanda tangan dalam Surat Pernyataan Riwayat Tanah ini.

Demikian SURAT PERNYATAAN RIWAYAT TANAH ini saya perbuat dengan sebenarnya apabila pernyataan ini tidak
benar saya bersedia dituntut dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku mestinya.

Pagaran Tapah,16 Oktober 2017

Yang Memberi Pernyataan

KAMINAH

SAKSI –SAKSI SEMPADAN

Sebelah Utara Sebelah Timur Sebelah Selatan Sebelah Barat

( Satiyem ) ( Mariati Pasaribu ) ( Hermansyah ) ( Jalan Desa )

MENGETAHUI :

KETUA RW 02 KETUA RT 01

( MUTRISI ) ( SUYATNO )
 KEPALA DESA PAGARAN TAPAH

ASMISAR

SURAT PERNYATAAN RIWAYAT TANAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JONDRI

Tempat / Tanggal Lahir : 47 TAHUN

Kewarganegaraan : Indonesia

No. KTP :1406140904740002

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Kembang Damai

Dengan ini menyatakan :

1.Bahwa saya adalah benar-benar menguasai/memiliki sebidang tanah yang terletak di

jalan/gang Dusun Setia RT 01 RW 02 Desa Pagaran tapah Kecamatan Pagaran Tapah Darussalam Kabupaten
Rokan Hulu,Seluas 455 M2 dengan Ukuran panjang dan lebar serta batas-batas sempadan sebagai berikut :

Sebelah Utara Berbatasan dengan Mislam : 33.7 Meter

Sebelah Timur Berbatasan dengan Jalan Desa : 13.5 Meter
Sebelah Selatan Berbatasan dengan Jalan Desa : 33.7 Meter
Sebelah Barat Berbatasan dengan Asparaini : 13.5 Meter
Tanah tersebut dipergunakan : Perumahan

2. Bahwa tanah tersebut dikuasai berdasarkan :

- Ganti Rugi/ Jual Beli dari Tahun ………………………………………..………………………..
- Diusahakan sendiri sejak tahun……………………………………………………………………………………………….
- Warisan dari……………………………………………………………………………………………………………………………
- Hibah/Pemberian dari ……………………………………………………….. ) Tahun……………………………….
- Bukti Pembayaran PBB terakhir tahun…………………………………………………………………………………….
3. Bahwa atas tanah tersebut tidak ada hak pihak lain dan tidak tersangkut perkara/sengketa
apabila terjadi tuntutan dari pihak manapun juga, maka saya tidak melibatkan pihak Pemerintah serta saksi-
saksi yang bertanda tangan dalam Surat Pernyataan Riwayat Tanah ini.

Demikian SURAT PERNYATAAN RIWAYAT TANAH ini saya perbuat dengan sebenarnya apabila pernyataan ini tidak
benar saya bersedia dituntut dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku mestinya.

Pagaran Tapah,06 Januari 2022

Yang Memberi Pernyataan

JONDRI

SAKSI –SAKSI SEMPADAN

Sebelah Utara Sebelah Timur Sebelah Selatan Sebelah Barat

( Mislam ) ( Jalan Desa ) (Jalan Desa) ( Asparaini)

MENGETAHUI :

KETUA RW 02 KETUA RT 01
 ( HENDRI AGUSTONO ) ( SUYATNO )

KEPALA DESA PAGARAN TAPAH

ASMISAR

SURAT PERNYATAAN RIWAYAT TANAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MAMAN

Tempat / Tanggal Lahir : 67 TAHUN

Kewarganegaraan : Indonesia

No. KTP :14.1014.2001.1.04350.09

Pekerjaan : Petani / Pekebun

Alamat :Dusun Setia Desa P.Tapah

Dengan ini menyatakan :

1.Bahwa saya adalah benar-benar menguasai/memiliki sebidang tanah yang terletak di

jalan/gang Dusun Setia RT 01 RW 02 Desa Pagaran tapah Kecamatan Pagaran Tapah Darussalam Kabupaten
Rokan Hulu,Seluas 18.269 M2 dengan Ukuran panjang dan lebar serta batas-batas sempadan sebagai berikut :

Sebelah Utara Berbatasan dengan Saipudin : 94 + 108 + 47 Meter

Sebelah Timur Berbatasan dengan H.Mufti Ali : 40 + 41 + 76 Meter
Sebelah Selatan Berbatasan dengan Sudirman : 83 + 94 Meter
Sebelah Barat Berbatasan dengan Karto Girin : 15 + 46 + 66 Meter
Tanah tersebut dipergunakan : Perkebunan

2. Bahwa tanah tersebut dikuasai berdasarkan :

- Ganti Rugi/ Jual Beli dari Tahun ………………………………………..………………………..
- Diusahakan sendiri sejak tahun……………………………………………………………………………………………….
- Warisan dari……………………………………………………………………………………………………………………………
- Hibah/Pemberian dari ……………………………………………………….. ) Tahun……………………………….
- Bukti Pembayaran PBB terakhir tahun…………………………………………………………………………………….
3. Bahwa atas tanah tersebut tidak ada hak pihak lain dan tidak tersangkut perkara/sengketa
apabila terjadi tuntutan dari pihak manapun juga, maka saya tidak melibatkan pihak Pemerintah serta saksi-
saksi yang bertanda tangan dalam Surat Pernyataan Riwayat Tanah ini.

Demikian SURAT PERNYATAAN RIWAYAT TANAH ini saya perbuat dengan sebenarnya apabila pernyataan ini tidak
benar saya bersedia dituntut dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku mestinya.

Pagaran Tapah,20 Februari 2012

Yang Memberi Pernyataan

MAMAN

SAKSI –SAKSI SEMPADAN

Sebelah Utara Sebelah Timur Sebelah Selatan Sebelah Barat

( Saipudin ) ( H.Mufti Ali ) ( Sudirman) ( Karto Girin )

MENGETAHUI :

KETUA RW 02 KETUA RT 01
 ( H.SYAHRIL)
( SARMAWI )

KEPALA DESA PAGARAN TAPAH

H. MUFTI ALI S.Sos

SURAT PERNYATAAN RIWAYAT TANAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MASADRITA

Tempat / Tanggal Lahir : Pagaran Tapah, 19 September 1971

Kewarganegaraan : Indonesia

No. KTP :14.1014.2001.1.02461.09

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Alamat :Dusun Setia Desa Pagaran Tapah

Dengan ini menyatakan :

1.Bahwa saya adalah benar-benar menguasai/memiliki sebidang tanah yang terletak di

jalan/gang Dusun Mekar Indah RT 03 RW 01 Desa Pagaran tapah Kecamatan Pagaran Tapah Darussalam
Kabupaten Rokan Hulu,Seluas 11.492 M2 dengan Ukuran panjang dan lebar serta batas-batas sempadan
sebagai berikut :

Sebelah Utara Berbatasan dengan Asril : 47 Meter

Sebelah Timur Berbatasan dengan Silih : 208 Meter
Sebelah Selatan Berbatasan dengan Leni : 234 Meter
Sebelah Barat Berbatasan dengan Isul / Daulat Barus : 57 Meter
Tanah tersebut dipergunakan : Perkebunan

2. Bahwa tanah tersebut dikuasai berdasarkan :

- Ganti Rugi/ Jual Beli dari Tahun ………………………………………..………………………..
- Diusahakan sendiri sejak tahun……………………………………………………………………………………………….
- Warisan dari……………………………………………………………………………………………………………………………
- Hibah/Pemberian dari ……………………………………………………….. ) Tahun……………………………….
- Bukti Pembayaran PBB terakhir tahun…………………………………………………………………………………….
3. Bahwa atas tanah tersebut tidak ada hak pihak lain dan tidak tersangkut perkara/sengketa
apabila terjadi tuntutan dari pihak manapun juga, maka saya tidak melibatkan pihak Pemerintah serta saksi-
saksi yang bertanda tangan dalam Surat Pernyataan Riwayat Tanah ini.

Demikian SURAT PERNYATAAN RIWAYAT TANAH ini saya perbuat dengan sebenarnya apabila pernyataan ini tidak
benar saya bersedia dituntut dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku mestinya.

Pagaran Tapah,02 Januari 2013

Yang Memberi Pernyataan

MASADRITA

SAKSI –SAKSI SEMPADAN

Sebelah Utara Sebelah Timur Sebelah Selatan Sebelah Barat

( Asril) ( Silih ) ( Leni) ( Isul / Daulat Barus )

 MENGETAHUI :

KETUA RW 01 KETUA RT 03

( ROZALI) ( ASMISAR )

KEPALA DESA PAGARAN TAPAH

H. MUFTI ALI S.Sos

SURAT PERNYATAAN RIWAYAT TANAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SALWA

Tempat / Tanggal Lahir : Sei Kijang, 10 Juni 1950

Kewarganegaraan : Indonesia

No. KTP :

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Alamat : Dusun Setia Desa Pagaran Tapah

Dengan ini menyatakan :

1.Bahwa saya adalah benar-benar menguasai/memiliki sebidang tanah yang terletak di

jalan/gang Dusun Setia RT 02 RW 02 Desa Pagaran tapah Kecamatan Pagaran Tapah Darussalam Kabupaten
Rokan Hulu,Seluas 150 M2 dengan Ukuran panjang dan lebar serta batas-batas sempadan sebagai berikut :

Sebelah Utara Berbatasan dengan Jalan Raya :5 Meter

Sebelah Timur Berbatasan dengan Pak Kumis : 30 Meter
Sebelah Selatan Berbatasan dengan Salwa :5 Meter
Sebelah Barat Berbatasan dengan Salwa : 30 Meter
Tanah tersebut dipergunakan : Perumahan

2. Bahwa tanah tersebut dikuasai berdasarkan :

- Ganti Rugi/ Jual Beli dari Tahun ………………………………………..………………………..
- Diusahakan sendiri sejak tahun……………………………………………………………………………………………….
- Warisan dari……………………………………………………………………………………………………………………………
- Hibah/Pemberian dari ( KITIH ) Tahun 2013
- Bukti Pembayaran PBB terakhir tahun…………………………………………………………………………………….
3. Bahwa atas tanah tersebut tidak ada hak pihak lain dan tidak tersangkut perkara/sengketa
apabila terjadi tuntutan dari pihak manapun juga, maka saya tidak melibatkan pihak Pemerintah serta saksi-
saksi yang bertanda tangan dalam Surat Pernyataan Riwayat Tanah ini.

Demikian SURAT PERNYATAAN RIWAYAT TANAH ini saya perbuat dengan sebenarnya apabila pernyataan ini tidak
benar saya bersedia dituntut dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku mestinya.

Pagaran Tapah,13 Mei 2013

Yang Memberi Pernyataan

SALWA

SAKSI –SAKSI SEMPADAN

Sebelah Utara Sebelah Timur Sebelah Selatan Sebelah Barat

 (Jalan Raya) ( Pak Kumis) ( Salwa ) (Salwa)

MENGETAHUI :

KETUA RW 02 KETUA RT 02

( H.SYAHRIL) ( SUHERI )

KEPALA DESA PAGARAN TAPAH

ASMISAR

SURAT PERNYATAAN RIWAYAT TANAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUKHRODIN

Tempat / Tanggal Lahir : 55 TAHUN

Kewarganegaraan : Indonesia

No. KTP :1406143112580002

Pekerjaan : Petani

Alamat :Dusun Setia Desa P.Tapah

Dengan ini menyatakan :

1.Bahwa saya adalah benar-benar menguasai/memiliki sebidang tanah yang terletak di

jalan/gang Dusun Setia RT 02 RW 02 Desa Pagaran tapah Kecamatan Pagaran Tapah Darussalam Kabupaten
Rokan Hulu,Seluas 19,520 M2 dengan Ukuran panjang dan lebar serta batas-batas sempadan sebagai berikut :

Sebelah Utara Berbatasan dengan Robinson Sihombing/Simbolon : 91 + 162 Meter

Sebelah Timur Berbatasan dengan Pak Min : 80 Meter
Sebelah Selatan Berbatasan dengan Robinson Sihombing : 235 Meter
Sebelah Barat Berbatasan dengan Mada : 80 Meter
Tanah tersebut dipergunakan : Perkebunan

2. Bahwa tanah tersebut dikuasai berdasarkan :

- Ganti Rugi/ Jual Beli dari Tahun ………………………………………..………………………..
- Diusahakan sendiri sejak tahun……………………………………………………………………………………………….
- Warisan dari……………………………………………………………………………………………………………………………
- Hibah/Pemberian dari ……………………………………………………….. ) Tahun……………………………….
- Bukti Pembayaran PBB terakhir tahun…………………………………………………………………………………….
3. Bahwa atas tanah tersebut tidak ada hak pihak lain dan tidak tersangkut perkara/sengketa
apabila terjadi tuntutan dari pihak manapun juga, maka saya tidak melibatkan pihak Pemerintah serta saksi-
saksi yang bertanda tangan dalam Surat Pernyataan Riwayat Tanah ini.

Demikian SURAT PERNYATAAN RIWAYAT TANAH ini saya perbuat dengan sebenarnya apabila pernyataan ini tidak
benar saya bersedia dituntut dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku mestinya.

Pagaran Tapah,04 Maret 2013

Yang Memberi Pernyataan

MUKHRODIN

SAKSI –SAKSI SEMPADAN

Sebelah Utara Sebelah Timur Sebelah Selatan Sebelah Barat

 (R.Sihombing/Simbolon ) ( Pak Min ) (Robinson Sihombing) ( Mada )

MENGETAHUI :

KETUA RW 02 KETUA RT 02

( H.SYAHRIL ) (SUHERI)

KEPALA DESA PAGARAN TAPAH

H. MUFTI ALI S.Sos

SURAT PERNYATAAN RIWAYAT TANAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SYAMSUAR

Tempat / Tanggal Lahir : Pagaran Tapah, 14 Desember 1954

Kewarganegaraan : Indonesia

No. KTP : 1406141412540001

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Dusun Mekar Indah Desa Pagaran Tapah

Dengan ini menyatakan :

1.Bahwa saya adalah benar-benar menguasai/memiliki sebidang tanah yang terletak di

jalan/gang Dusun Setia RT 02 RW 01 Desa Pagaran tapah Kecamatan Pagaran Tapah Darussalam Kabupaten
Rokan Hulu,Seluas 225 M2 dengan Ukuran panjang dan lebar serta batas-batas sempadan sebagai berikut :

Sebelah Utara Berbatasan dengan Rencana Jalan : 15 Meter

Sebelah Timur Berbatasan dengan Rencana Jalan : 15 Meter
Sebelah Selatan Berbatasan dengan Suparman : 15 Meter
Sebelah Barat Berbatasan dengan Ardi : 15 Meter
Tanah tersebut dipergunakan : Perumahan

2. Bahwa tanah tersebut dikuasai berdasarkan :

- Ganti Rugi/ Jual Beli dari Tahun ………………………………………..………………………..
- Diusahakan sendiri sejak tahun……………………………………………………………………………………………….
- Warisan dari……………………………………………………………………………………………………………………………
- Hibah/Pemberian dari……………………………………………………..Tahun ………………………………………..
- Bukti Pembayaran PBB terakhir tahun…………………………………………………………………………………….
3. Bahwa atas tanah tersebut tidak ada hak pihak lain dan tidak tersangkut perkara/sengketa
apabila terjadi tuntutan dari pihak manapun juga, maka saya tidak melibatkan pihak Pemerintah serta saksi-
saksi yang bertanda tangan dalam Surat Pernyataan Riwayat Tanah ini.

Demikian SURAT PERNYATAAN RIWAYAT TANAH ini saya perbuat dengan sebenarnya apabila pernyataan ini tidak
benar saya bersedia dituntut dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku mestinya.

Pagaran Tapah,11 Maret 2013

Yang Memberi Pernyataan

SYAMSUAR

SAKSI –SAKSI SEMPADAN

Sebelah Utara Sebelah Timur Sebelah Selatan Sebelah Barat

 (Rencana Jalan) ( Rencana Jalan) ( ) (Ardi)

MENGETAHUI :

KETUA RW 01 KETUA RT 02

( ZAINAL ) ( JASMAN )

KEPALA DESA PAGARAN TAPAH

H. MUFTI ALI S.Sos

SURAT PERNYATAAN RIWAYAT TANAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SYAMSUAR
Tempat/Tanggal lahir : Pagaran Tapah, 14-12-1954
Kewarganegaraan : Indonesia
Nomor/ Nik KTP : 1406141412540001
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Mekar Indah Desa Pagaran Tapah
Dengan ini menyatakan :

1.Bahwa saya adalah benar-benar menguasai/memiliki sebidang tanah yang terletak di jalan/gang
Dusun Setia RT 02 RW 02 Desa Pagaran tapah Kecamatan Pagaran Tapah Darussalam Kabupaten Rokan
Hulu,Seluas 169 M2 dengan Ukuran panjang dan lebar serta batas-batas sempadan sebagai berikut :

Sebelah Utara berbatas dengan tanah Syahmidar UK 15 Meter

Sebelah Timur berbatas dengan tanah Sei Jernih UK 11 Meter
Sebelah Selatan berbatas dengan tanah Rencana Jalan UK 11 Meter
Sebelah Barat berbatas dengan tanah Muih UK 15 Meter
Tanah tersebut dipergunakan : Perumahan
2. Bahwa tanah tersebut dikuasai berdasarkan :
- Ganti Rugi/ Jual Beli dari Tahun ………………………………………..………………………..
- Diusahakan sendiri sejak tahun……………………………………………………………………………………………….
- Warisan dari……………………………………………………………………………………………………………………………
- Hibah/Pemberian dari …………………………………………….. Tahun…………………………………………….
- Bukti Pembayaran PBB terakhir tahun…………………………………………………………………………………….
3. Bahwa atas tanah tersebut tidak ada hak pihak lain dan tidak tersangkut perkara/sengketa
apabila terjadi tuntutan dari pihak manapun juga, maka saya tidak melibatkan pihak Pemerintah serta saksi-
saksi yang bertanda tangan dalam Surat Pernyataan Riwayat Tanah ini.

Demikian SURAT PERNYATAAN RIWAYAT TANAH ini saya perbuat dengan sebenarnya apabila pernyataan ini tidak
benar saya bersedia dituntut dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku mestinya.

Pagaran Tapah, 05 Desember 2016

Yang Memberi Pernyataan

SYAMSUAR

SAKSI –SAKSI SEMPADAN

Sebelah Utara Sebelah Timur Sebelah Selatan Sebelah Barat

( Syahmidar ) ( Sei Jernih ) ( Rencana Jalan ) ( Muih )

MENGETAHUI :

KETUA RW 02 KETUA RT 02

( MUTRISI ) ( SUHERI )

KEPALA DESA PAGARAN TAPAH

ASMISAR

SURAT PERNYATAAN RIWAYAT TANAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ERNENG WATI

Tempat/Tanggal lahir : Ujung Batu, 06 - 10-1980
Kewarganegaraan : Indonesia
Ktp Nomor/ Nik : 1406014610800004
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Ujung Batu
Dengan ini menyatakan :

1.Bahwa saya adalah benar-benar menguasai/memiliki sebidang tanah yang terletak di jalan/gang Dusun
Mekar Indah RT 03 RW 01 Desa Pagaran Tapah Kecamatan Pagaran Tapah Darussalam Kabupaten Rokan
Hulu,Seluas 20.160 M2 dengan Ukuran panjang dan lebar serta batas-batas sempadan sebagai berikut :

Sebelah Utara berbatas dengan tanah Egi Oktafia UK 210 Meter

Sebelah Timur berbatas dengan tanah Anak Sungai UK 96 Meter
Sebelah Selatan berbatas dengan tanah Nurhayati UK 244 Meter
Sebelah Barat berbatas dengan tanah Kisman UK 96 Meter
Tanah tersebut dipergunakan untuk lahan : Perkebunan
2. Bahwa tanah tersebut dikuasai berdasarkan :
- Ganti Rugi/ Jual Beli dari ………………………………………….. Tahun …………………………………………..
- Diusahakan sendiri sejak tahun……………………………………………………………………………………………….
- Warisan dari……………………………………………………………………………………………………………………………
- Hibah/Pemberian dari………………………………………………… Tahun …………………………………………….
- Bukti Pembayaran PBB terakhir tahun…………………………………………………………………………………….
3. Bahwa atas tanah tersebut tidak ada hak pihak lain dan tidak tersangkut perkara/sengketa
apabila terjadi tuntutan dari pihak manapun juga, maka saya tidak melibatkan pihak Pemerintah serta saksi-
saksi yang bertanda tangan dalam Surat Pernyataan Riwayat Tanah ini.

Demikian SURAT PERNYATAAN RIWAYAT TANAH ini saya perbuat dengan sebenarnya apabila pernyataan ini tidak
benar saya bersedia dituntut dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku mestinya.

Pagaran Tapah, 23 Desember 2016

Yang Memberi Pernyataan

ERNENG WATI

SAKSI –SAKSI SEMPADAN

Sebelah Utara Sebelah Timur Sebelah Selatan Sebelah Barat

( Egi Oktafia ) ( Anak Sungai ) ( Nurhayati ) ( Kisman )

MENGETAHUI :

KETUA RW 01 KETUA RT 03

( DAULAT BARUS ) ( M.AMIN )

KEPALA DESA PAGARAN TAPAH

ASMISAR

SURAT PERNYATAAN RIWAYAT TANAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DAHLINAR
Tempat/Tanggal lahir : 51 Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Ktp Nomor/ Nik : 1406144102660001
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Setia Desa Pagaran Tapah
Dengan ini menyatakan :

1.Bahwa saya adalah benar-benar menguasai/memiliki sebidang tanah yang terletak di jalan/gang Dusun Setia
RT 01 RW 02 Desa Pagaran Tapah Kecamatan Pagaran Tapah Darussalam Kabupaten Rokan Hulu,Seluas 225 M2
dengan Ukuran panjang dan lebar serta batas-batas sempadan sebagai berikut :

Sebelah Utara berbatas dengan tanah Jal;an Lingkar UK 8,65 Meter

Sebelah Timur berbatas dengan tanah Ramadan UK 26 Meter
Sebelah Selatan berbatas dengan tanah Tarmizi UK 8,65 Meter
Sebelah Barat berbatas dengan tanah Dahlinar UK 26 Meter
Tanah tersebut dipergunakan untuk lahan : Perumahan
2. Bahwa tanah tersebut dikuasai berdasarkan :
- Ganti Rugi/ Jual Beli dari ………………………………………….. Tahun …………………………………………..
- Diusahakan sendiri sejak tahun……………………………………………………………………………………………….
- Warisan dari……………………………………………………………………………………………………………………………
- Hibah/Pemberian dari………………………………………………… Tahun …………………………………………….
- Bukti Pembayaran PBB terakhir tahun…………………………………………………………………………………….
3. Bahwa atas tanah tersebut tidak ada hak pihak lain dan tidak tersangkut perkara/sengketa
apabila terjadi tuntutan dari pihak manapun juga, maka saya tidak melibatkan pihak Pemerintah serta saksi-
saksi yang bertanda tangan dalam Surat Pernyataan Riwayat Tanah ini.

Demikian SURAT PERNYATAAN RIWAYAT TANAH ini saya perbuat dengan sebenarnya apabila pernyataan ini tidak
benar saya bersedia dituntut dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku mestinya.

Pagaran Tapah, 17 Juli 2017

Yang Memberi Pernyataan

DAHLINAR

SAKSI –SAKSI SEMPADAN

Sebelah Utara Sebelah Timur Sebelah Selatan Sebelah Barat

( Jalan Lingkar ) ( Ramadan) ( Tarmizi ) ( Dahlinar )

MENGETAHUI :

KETUA RW 02 KETUA RT 01

( MUTRISI ) ( SUYATNO )

KEPALA DESA PAGARAN TAPAH

ASMISAR