PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

KECAMATAN MOUTONG
Alamat : Jln. Tombolotutu No. 149  (0455) 310001 Moutong

SURAT PENYERAHAN
Nomor :

Pada hari ini .................... Tanggal ..........................................Bulan ......................Tahun Dua Ribu

Dua Puluh ( - - 2020) telah menghadap kepada saya. Aftar Muhamad Nusa, S.Sos.MM selaku Camat
Moutong berdasarkan Keputusan Gubernur Kepala Daerah Tingkat I Sulawesi Tengah Tanggal 27 Januari
1993 No. : 592.2/33/1993, tentang bentuk dan isi Surat Penyerahan Hak Penguasaan atas tanah yang belum
terdaftar :

1. Nama : IDRUS AMBOAPE

Umur : 51 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Warga Negara : Indonesia
Tempat Tinggal : Dusun II Desa Moutong Barat Kec. Moutong

Dalam hal ini bertindak untuk diri sendiri / selaku kuasa untuk dan atas Diri Sendiri sesuai Surat Kuasa
No. : ................................................................................ Tanggal ............................. selanjutnya di sebut
“PIHAK PERTAMA” yang menyerakan :

2. Nama : RAHMAT
Umur : 36 Tahun
Pekerjaan : Petani
Warga Negara : Indonesia
Tempat Tinggal : Dusun V Desa Lobu Kec. Moutong

Dalam hal ini bertindak selaku kuasa atas Diri Sendiri sesuai Surat Kuasa No. : ................................ Tanggal
............................ selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA” yang menerima penyerahan “PIHAK
PERTAMA” dan “PIHAK KEDUA” yang menyatakan dihadapan saya dengan disaksikan oleh :

 MUHAMAD MAWARDI (Kepala Desa Moutong)

 ARIE Z. TUMBOL, S.Sos,.MM (Kasi Pemerintahan Kecamatan Moutong)
 ISMET, S.H (Kasi Pemerintah Desqa Moutong Barat)

Bahwa “PIHAK PERTAMA” menyerahkan kepada “PIHAK KEDUA” dan “PIHAK KEDUA”
menyatakan menerima penyerahan tersebut dari “PIHAK PERTAMA” yaitu, sebidang tanah
pekarangan/kebun/sawah/empang, yang diperoleh secara pengusaan langsung oleh Alm. Sumardi Basir
sejak tahun 1972, kemudain pada tahun 2009 terjadi jual beli antara Alm. Sumardi Basir dengan Pihak I,
kemudian Pihak I menjual tanah tersebut pada Pihak II pada tahun 2020, yang terletak di :
Propinsi Daerah Tingkat I : Sulawesi Tengah
Kabupaten : Parigi Moutong
Kecamatan : Moutong
Desa / Kelurahan : Moutong Barat
Jalan : Trans Sulawesi
Adapun luas sebidang tanah yang dimaksud dalam Surat Penyerahan ini lebih kurang ± 635,1 M 2 (Enam
Ratus Tiga Puluh Lima Koma Satu Meter Persegi), sesuai luas dalam gambar kasar yang dibuat para pihak
(terlampir) dengan batas-batas sebagai berikut :
Sebelah Utara : Dengan Sdr. Suliha Tjalangka
Sebelah Timur : Dengan Sdr. Moh. Rid
Sebelah Selatan : Dengan Jalan Trans Sulawesi
Sebelah Barat : Dengan Sdr. Marjan
Selanjutnya penyerahan hak pengusaan / garapan atas tanah yang dimaksud meliputi hak-hak atas bangunan
dan tanaman yang diatasnya yaitu berupa : Pakarangan

“PIHAK PERTAMA” dan “PIHAK KEDUA” menyatakan bahwa penyarahan ini dilakukan
dengan Jual Beli berupa uang oleh “PIHAK KEDUA” kepada “PIHAK PERTAMA” yang selanjutnya
telah disepakati bersam oleh kedua belah pihak sebesar Rp. 50.000.000 dan “PIHAK PERTAMA”
menyatakan telah menerima uang tersebut.