Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENGISIAN CALON PENERIMA BPUM TAHUN 2021

KABUPATEN PARIG MOUTONG

NO. KTP ELEKTRONIK : _______________________________________________________

NO. KARTU KELUARGA : _______________________________________________________

NAMA SESUAI KTP : _______________________________________________________

TANGGAL LAHIR : _______________________________________________________

JENIS KELAMIN : _______________________________________________________

ALAMAT LENGKAP : DESA/KEL : __________________________________________

RT/RW : __________________________________________

KECAMATAN : __________________________________________

ALAMAT TEMPAT USAHA DESA/KEL : __________________________________________

RT/RW : __________________________________________

KECAMATAN : __________________________________________

BIDANG USAHA : __________________________________________

NOMOR SURAT KETERANGAN USAHA : __________________________________________

TELEPON SELULER : __________________________________________

CATATAN : LAMPIRAN FOTOCOPY KTP ELEKTRONIK, FOTOCOPY KARTU KELUARGA DAN


SURAT KETERANGAN USAHA DARI DESA/KELURAHAN

BPUM TAHUN 2021 SEBESAR Rp. 1.200.000 DIBERIKAN KEPADA PELAKU USAHA
MIKRO YANG TIDAK SEDANG MENERIMA KREDIT USAHA RAKYAT (KUR)

BPUM TAHUN 2021 DI PRIORITASKAN BAGI PELAKU USAHA MIKRO YANG


BELUM MENERIMA BPUM TAHUN 2020

Anda mungkin juga menyukai